预防医学/传染病防制与监测
| 预防医学 |
为了预防、控制和消灭传染病，必须讲究对策（策略）和具体的防疫措施（战术）。防疫对策是根据各种传染病具体情况制订并指导全局的工作方针。一般来说，对所有传染病均应采取针对传染源、传播途径和易感人群三个环节的综合措施，以达到取长补短，相辅相成的作用。但在采取综合措施时，应根据各种疾病的特点及不同时间、地区的具体条件，分清主次，突出主导措施，才能取得最大的效果。
传染病的预防措施
目录 |
一、预防性措施
在疫情未出现时就采取的措施，以防止疫情的发生。
（一）一般措施
1.开展预防各种传染病的健康教育，提高人们防病知识。加强集体单位卫生保健制度。
2．有计划地改建和建设城乡公共卫生措施，改善用水条件，实行饮水消毒。对污水、污物、粪便进行无害化处理。
3．各类医疗机构必须建立健全的消毒隔离制度，杜绝医源性传播。
4．托幼机构要严格执行预防传染病传播的卫生保健制度。
5．加强国境检疫，严格执行“中华人民共和国国境卫生检疫法”，防止传染病的输入和输出。
（二）预防接种（vaccination）
预防接种的目的是使人体产生特异性免疫力，提高人群免疫水平，阻断传染病的传播。我国预防接种已实行计划免疫。
1.预防接种种类
（1）人工自动免疫：将免疫原性物质接种人体，使人体自行产生特异性免疫。免疫原物质包括处理过的病原体或其提炼成分及类毒素等。自动免疫制剂有下列三种：①活菌（疫）苗：由免疫原性强而毒力弱的活菌株经人工培养而成的制品称活菌苗，如卡介苗；由减毒的活病毒或立克次体制成的活疫苗，如麻疹活疫苗。活菌（疫）苗的优点是能在机体内繁殖，长时间刺激机体产生抗体，接种量小，接种次数少。②死菌（疫）苗：将免疫原性强的细菌（病毒等）灭活后制成，如百日咳菌苗等。它毋须减毒，生产过程简单，但免疫效果较差，接种量大。亦有将菌体成分提出而制成，如流行性脑脊髓膜炎球菌多糖体菌苗。其免疫效果较一般菌苗为好，副反应较少。③类毒素：将细菌毒素加甲醛去毒，成为无毒而仍保留免疫原性的制剂，如白喉类毒素，破伤风类毒素等。
（2）人工被动免疫：以含抗体的血清或制剂接种人体，使人体获得现成的抗体而受到保护。抗体的半衰期短，一般不超过25天，主要在有疫情时应用。①免疫血清：用毒素免疫动物后取得含有特异性抗体血清称抗毒素。主要用于治疗，有时也可作预防用。②免疫于蛋白（丙种球蛋白及胎盘球蛋白）：由人血液或胎盘提取的丙种球蛋白制成。可作业麻疹、甲型肝炎等特殊需要的预防接种用。
（3）被动自动免疫，有疫情时用于保护婴幼儿及体弱接触者的一种免疫方法，兼有被动及自我免疫的长处，但只能用于少数传染病。如白喉可肌肉注射白喉抗毒素1000～3000单位，同时接种精制吸附白喉类毒素。
2.注意事项
（1）各种生物制品的接种对象、剂量、次数、间隔时间、接种途径及保存条件等均应严格按说明书要求执行。
（2）接种的禁忌证：各种传染病患者及恢复期病人；各种器质性疾病患者，包括循环、消化、泌尿系统疾病等；有过敏史者；孕妇及哺乳期母亲；年老及过度体弱者等都不予接种。
（3）接种时间：一般在该传染病流行季节前1～2个月完成。在流行性乙型脑炎（乙脑）流行期禁用乙脑疫苗，避免激发潜伏感染者发病。
3.预防接种反应及处理
（1）一般反应：属正常反应，在接种后24小时内接种局部可有炎症反应，有时附近淋巴结肿痛；全身反应有体温升高、头昏、恶心、呕吐、腹泻；一般持续1～2天。一般反应不需处理，适当休息即可。
（2）异常反应：①局部化脓：分有菌性化脓感染与无菌性脓肿，前者在疫苗分装时胺致病菌污染，或因注射器、接种局部消毒不严所致，后者多因接种含有吸附剂疫苗，或注射部位选择不正确，注射过浅，剂量过大等。处理方法，早期均可用热敷，每日～5次，每次20分钟。化脓性脓肿可用抗生素治疗。无菌性脓肿切忌切开排脓，可用注射器抽脓。②晕厥（晕针）：接种者由于精神过度紧张和恐惧心理而造成暂时性脑贫血，引起短时间失去知觉和行动能力的现象。在空腹、过度疲劳、接种场所空气污浊等情况下易发生，多数在接种时或接种后数分钟发生，轻者有心慌、恶心、手足发冷、发麻等，经短时间即可恢复正常。严重者面色苍白、恶心、呕吐、心跳缓慢、脉搏无力、血压下降伴失去知觉，数十秒至数分钟清醒。处理方法，患者平卧、头部放低，注意保暖，口服糖水，亦可针刺人中等穴位。如仍未见好转者应送医院抢救治疗。③过敏性休克：在接种时或接种后数秒钟至数分钟内发生，也有少数延至30分钟或1～2小时发作。突然感到全身发痒、胸闷、气急、烦躁、面色苍白、出冷汗、四肢发凉、血压下降、心律减慢、脉细或无。如不及时抢救，死亡常发生于抗原进入机体后15～20分钟。死亡原因多为窒息和末梢循环衰竭。处理方法，让病人平卧、头部放低，注意保暖，立即肌肉内注射1:1000肾上腺素0.5～1.0ml，同时肌肉内注射苯海拉明25～50mg。呼吸衰竭者可肌肉注射尼可刹米250mg，并吸入氧气。④过敏性皮疹：各种疫苗接种后均可使一些过敏体质的人发生过敏性皮疹，常在接种后数小时或数天发生，多少不一，大小不等，色淡或深红，周围呈苍白色。处理方法，给抗过敏药物，如苯海拉明，每次～50mg，每日～3次。⑤急性精神反应：为精神或心理因素所致，轻少见，最常见表现为急性休克性反应和癔病性发作，这类病人最大特点是临床表现与主观症状和客观体征不符，而且意识不丧失。各种症状常在患者注意力转移或进入睡眠后明显减轻，预后一般良好。一般不需特殊治疗，大多数用针灸、暗示疗法即可恢复，严重者可给些镇静剂。
（3）偶合病：是在注射后碰巧发生的其他疾病，常被群众误认为由注射引起。在大规模预防接种时应尽量避免发生。
（4）预防接种事故：由于生物制品质量不合格或在接种实施过程中消毒及无菌操作不严密引起。实质上不属于预防接种反应范围。
4.预防接种效果考核
（1）免疫学效果评价：应用血清学方法检测疫苗接种后的特异性抗体水平。
（2）流行病学效果评价：比较疫苗组与对照组的发病情况，常用下列两种指标：
一般认为效果指数2或以下，保护率为50%或以下，该制剂的流行病学效果可认为是无意义的。
（三）计划免疫
计划免疫是根据传染病的疫情监测和人群免疫水平的分析，按照科学的免疫程序，有计划地进行预防接种以提高人群免疫水平，达到控制以致最终消灭传染病的目的。预防接种仅是计划免疫的一个组成部分。
1．免疫程序根据有关传染病的流行病学特征、免疫因素、卫生设施等条件而制定。免疫程序内容包括初种月龄、接种生物制品的间隔时间、加强免疫的时间等。我国的免疫程序见表6-3。
表6-3 我国的免疫程序
| 疫苗名称 | 卡介苗 | 脊髓灰质炎活疫苗 | 百白破混合制剂 | 麻疹疫苗 | 乙型肝炎疫苗 |
| 出生 | 初种 | 1次 | |||
| 1月龄 | 2次 | ||||
| 2月龄 | 1次 | ||||
| 3月龄 | 2次 | 1次 | |||
| 4月龄 | 3次 | 2次 | |||
| 5月龄 | 3次 | ||||
| 6月龄 | 3次 | ||||
| 8月龄 | 初种 | ||||
| 1.5～2周岁 | * | 加强 | |||
| 4岁 | 复服 | 加强 | |||
| 7岁 | 复种 | 白类加强 | 加强 | ||
| 12岁 | 复种（农村） |
- 部分地区对18～24个月龄儿童作第一次复服，4岁作第二次复服
儿童基础免疫：卡介苗一针，脊髓灰质炎三价混合疫苗三次，百白破混合制剂三针（两针间隔至少一个月），麻疹活疫苗一针。乙型肝炎疫苗三针。在未进行孕妇乙肝病毒表面抗原（HBsAg）筛查地区，其所有新生儿均使用10ug三次免疫接种。在筛查地区，对HbsAg阳性母亲分娩的新生儿第一针（出生）用30ug，第二（1月）、三针（6月）各用10ug接种。学龄前儿童用10ug3针免疫接种。城市和已装备冷链地区的儿童要在12个月内完成基础免疫，尚未装备冷链和边区少数民族地区可在18个月内完成。牧区及人口稀少的边境地区可在36个月龄内完成。
2．扩大免疫计划（Expanded Programme on Immunization,EPI）
世界卫生组织提出扩大免疫计划（EPI），要求在1990年前为全世界儿童对麻疹、脊髓灰质炎、百日咳、白喉、破伤风及结核病六种儿童传染病进行预防接种，以减少上述六病的发病率与死亡率。1981年我国参加此扩大免疫计划，并制定了《1982～1990年全国计划免疫工作规划》，控制上述六种儿童传染病。
二、防疫措施
在疫情发生以后，为了防止疾病的扩散，应采取各种措施来平息疫情。
（一）对病人措施
1．早期发现、早期诊断 早期发现传染病的病人是减少、控制及消灭传染病的重要步骤。有些传染病在发病早期传染性最强，例如甲型肝炎等，能否早期发现全部病人，在很大程度上取决于群众对传染病的认识，利用各种宣传工具，普及传染病的防治知识，提高群众识别传染病的能力。其次要健全基层卫生组织，提高医务人员的业务水平，他们是早期发现病人的第一线战士，亦是传染病的法定报告人。传染病的早期诊断，主要根据疾病早期独特的临床症状或体征，例如麻疹的柯氏斑等，结合流行病学资料及实验室检查进行综合分析而确定。
2．传染病报告1989年2月21日中华人民共和国第七届全国人民代表大会常务委员会第六次会议通过“中华人民共和国传染病防治法”，于同年9月1日开始执行，颁布的法定传染病分甲、乙、丙三类，共35种。
乙类传染病：病毒性肝炎、细菌性和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、流行性脑脊髓膜炎、猩红热、流行性出血热、狂犬病、钩端螺旋体病、布鲁氏菌病、炭疽、流行性和地方性斑疹伤寒、流行性乙型脑炎、黑热病、疟疾、登革热。
丙类传染病：肺结核、血吸虫病、丝虫病、包虫病、麻风病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、新生儿破伤风、急性出血性结膜炎、除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。
各级医务人员、检验人员或卫生防疫工作人员等发现上述传染病的病人，疑似病人或病原携带者时，必须迅速、准确地填写传染病报告卡向上级卫生防疫机构报告，使防疫部门能及时掌握疫情，作出判断，制订消灭疫情的策略和具体措施。
报告时间，甲类传染病报告时限，一般城镇应不超过6小时，农村应在12小时内利用最快的通讯方式报出，同时报出传染病报告卡。乙类传染病、除艾滋病和炭疽中的肺炭疽疫情按甲类传染病要求外，其余各病的报告时期可比甲类传染病同样地区延迟一倍时期报出传染病报告卡。丙类传染病要求在24小时内报出传染病报告卡。如遇爆发则应立即报告。对疑似病人应尽快确诊或排除，发出订正报告。
3．早期隔离与治疗 早期隔离病人是防止疾病扩散的最有效的方法，隔离期限根据各种传染病的最长传染期及参考检验结果而定。病人应及时正确彻底治疗，使受感染者早日恢复健康，不再起传染源的作用，也可防止某些传染病人变成慢性携带者。
（二）对动物传染源的措施
有经济价值的动物，例如牛感染血吸虫病等，由兽医部门进行治疗。对无经济价值的感染动物，例如鼠类等可进行杀灭等处理。
（三）对接触者处理
接触者指曾接触过传染源或可能已感染而处于潜伏期的人，根据接触者的免疫状态分别进行处理。
1．应急预防接种 对潜伏期较长的传染病，其接触者可进行自动或被动的预防接种。例如在麻疹爆发时对接触的易感儿童可接种麻疹活疫苗，对体弱儿童可接种胎盘球蛋白。
2．药物预防（pharmaprophylaxis）对某些传染病的密切接触者可采用药物预防。例如用乙胺嘧啶、氯喹预防疟疾，一般多用于家内密切接触者或特殊职业人群。
3．医学观察（medical inspection）对某些比较严重的传染病应每天视诊，测量体温，特别要注意早期症状，以便及早发现新病人，但不限制接触者的日常活动。
4．隔离或留验 对甲类传染病的接触者应严格隔离或收留在检疫机构所指定的地点，在医学观察期同时应限制其活动自由。
（四）对传播途径的措施
由于各种传染病的传播途径不同，故采用切断传播途径的措施也各不相同。肠道传染病由于病原体从肠道排出，应对粪便、垃圾、污水等进行处理，饮水消毒和培养个人卫生习惯，例如饭前便后洗手等。经昆虫媒介传播的疾病，可根据不同媒介昆虫的生态习性特点采取不同的杀虫办法。呼吸道传染病可通过消毒空气、戴口罩、通风等措施。这些措施为了消灭传播途径上的病原体和传递病原体的媒介昆虫。常用卫生措施为：
1．消毒（disinfection）指消除和杀灭传播途径上的病原体。消毒又可分为预防性消毒与疫地消毒。预防性消毒例如饮水消毒、空气消毒，乳品消毒等。疫源地消毒即对现有或曾有传染源的疫源地进行消毒，目的是杀灭由传染源排出的病原体。疫源地消毒又可分为随时消毒(current disinfection) 与终末消毒（terminaldisinfection）。随时消毒指疫源地有传染源存在时，随时对其排泄物、分泌物进行消毒。终末消毒指传染源已迁走（住院、死亡、痊愈等）对疫源地进行一次彻底消毒，以消除遗留在外界环境中的病原体。
三、疾病监测（surveillance of diseases）
疾病监测是长期系统地监测某种疾病的分布动态，并调查各种影响因素，以便及时采取有效措施。我国自1980年起建立全国疾病监测工作，在卫生部疾病控制司和中国预防医学科学院统一组织下，由流行病学微生物学研究所及29个省、自治区、直辖市卫生防疫站共同承担，至今已建立145个疾病监测点，监测人口约1100万。监测疾病方法定的35种传染病。目前有些国家已将监测范围扩大至非传染病，例如恶性肿瘤、心血管疾病等。我国在部分地区已对恶性肿瘤，心血管疾病、出生缺陷等非传染病开始监测。
监测内容：长期系统的收集发病、死亡和个案调查报告，流行和爆发资料及实验报告等。分析其疾病自然史（疾病临床与亚临床病例分布等），确实的传播途径，疾病的趋势，流行因素及评价措施的效果等，并修改现行的措施，提高对疾病的控制质量。将分析的结果定期向有关组织汇报并进行情报交流，便于彼此了解，促进疾病的控制。中国预防医学科学院已有关于疾病监测的定期刊物出版，交流情报。
 流行过程 | 附表6-1各种传染病的潜伏期、传染期、隔离期、接触者观察其及管理办法  |