阴茎硬结症

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阴茎硬结症（Peyronie病）是以阴茎白膜内形成纤维样斑块为其特征的男科疾病。它没有明确的病因，通常引起阴茎的畸形继而造成不同程度的勃起功能障碍。最早报道在1742年，常在中老年男性中发病。

流行病学

Schwarzer 等（2001）报告阴茎硬结症的发病率均为3.2%。最小发病年龄为18岁，最大为80岁，三分之二病人发病年龄为40~60岁。

病因及发病机制

阴茎硬结症病因不明确，可能与Dupuytren挛缩、足底筋膜挛缩、鼓室硬化、创伤、尿道器械操作、糖尿病、痛风、Paget病、感染、结缔组织病、自家免疫疾病以及使用β-受体阻滞剂有关。这一疾病表现出家族遗传倾向，2%阴茎硬结症病人具有家族史。Dupuytren挛缩患者的后代20%男子可能会发生阴茎硬结症。初期损伤阴茎白膜是引起阴茎硬结症的一个重要原因。阴茎白膜是多层结构，外层纵行纤维，内层环行纤维，两阴茎海绵体中线由中隔纤维相连。中隔纤维与白膜内层环行纤维相互交织。急、慢性的弯曲损伤使白膜内、外层断裂、出血、血液内渗入白膜间隙，造成白膜下层出现液体或纤维蛋白原渗出，纤维蛋白沉淀可能是启动创伤异常愈合反映的关键。TGF-β1在阴茎硬结症发病过程中有重要意义，它能增加组织胶原、蛋白多糖、纤维蛋白的转录与合成，同时也能增加组织胶原酶抑制剂的合成，从而防止结缔组织的分解。

病理生理

阴茎硬结症早期在白膜于海绵体之间的血管周围有炎性细胞浸润，形成袖口状结构，相继发生纤维化，在一些严重病例可形成钙化灶。炎症细胞浸润包括T淋巴细胞、巨噬细胞以及其他血浆细胞，最终启动细胞因子系统，导致纤维化的形成。这些炎性侵润与活跃的细胞因子系统（特别是TGF-β1和成纤维细胞生长因子）在此过程中发挥着重要作用，如何合理调节这些因子为以后的治疗提供了方向。

临床表现

勃起时，阴茎弯曲，并有疼痛，阴茎硬结处远端勃起不坚，严重畸形影响性交。阴茎疲软时，无疼痛。检查阴茎体部可触及局限于阴茎海绵体白膜的、不同大小的纤维性硬结或索状硬块，无压痛，硬结常好发于阴茎体部的远端。有此病人，可触及多个硬结，严重的病人在X光摄片可见钙化和骨化。　

检查诊断

1、用手淫或注射血管活性物药使阴茎勃起，客观判断阴茎勃起弯曲方向和程度。

2、海绵体测压和高分辨浅层彩色超声多普勒检查可以客观地判断斑块或钙化的大小、病变数量以及评估疗效。

3、海绵体低浓度造影了解硬结大小和纤维组织延伸生长情况、阴茎静脉关闭功能。

4、B超检查帮助了解硬结情况和作为保守治疗的随诊。

5、海绵体灌注动力学测定和海绵体造影。阴茎海绵体注射血管活性剂之后，灌注生理盐水，测量静脉溢漏的速度，海绵体内注入稀释的造影剂，拍摄X线平片，可观察静脉血漏出的部位。有报道，约36%阳瘘合并阴茎纤维性海绵体炎的患者有阴茎动脉血流异常，59%则存在静脉闭合功能异常。由此可见，阴茎纤维性海绵体炎患者合并阳瘘的一个重要原因是存在阴茎血管功能不全。　　

治疗措施

阴茎硬结症处理原则

非手术治疗

有对照试验证实局部注射胶原酶对轻微症状者起作用，可使弯曲度减约10-15。硬斑内局部注射维拉帕米也可能有效，有报告指60%患者弯曲度可改善，但目前尚未有对照试验。

维生素大剂量口服，每次200毫克，2次/天，连用六个月，口服乙烯雌酚，碘化钾可作为辅助治疗。
抗纤维化的药物，对氨基苯甲酸钾，剂量为9～12克/天，分次口服，疗程9个月。醋酸可的松25毫克加普鲁卡因1毫升，隔日肌注一次，15～20次1个疗程，透明质酸酶50～100u/天肌注。
抑制结缔组织增生的药物，醋酸氢可的松混悬液25毫克，硬结内注射，每周1～2次，4次为一个疗程，地塞米松6毫克和1%普鲁卡因1毫升局部注射，每周1～2 次共12次，对早期病变疗效明显。
他莫西芬（Tamoxifen）：他莫西芬据认为能促进成纤维细胞释放TGF-，TGF-通过灭活巨噬细胞及T淋巴细胞，在调节免疫应答、炎症及组织修复中起重要作用。他莫西芬对于早期炎性阴茎硬结症有益处。
秋水仙碱：有抗炎作用，能影响胶原酶活性，减少胶原的合成，抑制成纤维细胞的增生。
维拉帕米：作为钙通道拮抗剂减少细胞间钙离子浓度提高胶原蛋白酶活性。它同时抑制成纤维细胞增生。Levine等报告从1994年维拉帕米被用于治疗阴茎硬结症,并且在接下来的同一家研究所的更长的研究中显示明显的效果。
组织胺离子透入疗法，1%组织胺混悬胶冻涂于阴茎硬结表面，通入低伏直流电1次/天，每次～15分钟，20次为一个疗程。
超声波治疗，115w/om的功率每次5分钟，隔日一次，12次一个疗程，透热疗法或紫外线照射可作为辅助治疗，改善症状。
音频理疗，每次～80分钟，每周1～2次，10次一个疗程。
局部放射治疗，每次剂量150R，每周2次，两周一个疗程，可使硬结软化吸收。

手术治疗

白膜折叠术

阴茎硬结症伴对药物治疗无效的勃起功能障碍患者，常用假体植入手术治疗。大多数轻、中度弯曲患者，嵌入阴茎假体可以伸直阴茎而不需要行另外的手术，但严重屈曲畸形的患者，植入假体前阴茎斑块处白膜必须做网状切开，使阴茎达到完全伸直的程度。

手术适应症

对于弯曲不明显，不影响性生活者，无需进行手术治疗。但对于弯曲明显且勃起疼痛者，进行手术矫正就有必要了。阴茎硬结症的手术治疗适应症为：保守治疗失败；阴茎勃起时严重弯曲；伴有勃起功能障碍。手术时机一般等待病变稳定，通常在发病1年后。

手术方法

（1）阴茎白膜折叠术；斑块切除，用皮肤、静脉或筋膜修补缺损；斑块切开，皮肤、静脉移植修补缺损；阴茎硬结症伴勃起功能障碍者，在矫正阴茎屈曲畸形的同时，可做阴茎假体植入术。

阴茎白膜折叠术是1965年由Nesbit报道的矫正阴茎弯曲的手术，通过折叠和缩短弯曲对侧凸缘白膜，使阴茎伸直。Nesbit最初的方法是椭圆形切除对侧凸缘白膜再缝合关闭。Pryor（1979）将Nesbit手术用于阴茎海绵体硬结症的治疗，报告从1977-1992年期间，359例病人行此手术，295例（82%）病人获得了良好的疗效能顺利性交。此手术的主要缺点是阴茎部分缩短，但实际大部分不影响性交。有学者报道了Nesbit术式的改进方法，包括不做白膜切除的直接折叠缝合和纵切横缝法，许多文献称用纵切横缝方法疗效好，满意率在79%-95%，也有些作者指出白膜折叠术长期随访复发率高且效果不好，满意率在38%-100%。

（2）斑块切除：硬结斑块切除曾经是标准治疗方法，但阴茎硬结斑块的病理过程范围常常超越斑块，取出大片白膜会损伤勃起功能。有学者报告一项418例病人的研究，使用斑块切除皮肤移植方法后有17%的病人需要进一步手术矫正阴茎弯曲，20%的病人勃起功能障碍。由于勃起功能障碍发生率高、移植物挛缩、后期的复发及长期效果不好，目前很少做斑块切除与移植。

（3）斑块切开：由于斑块切除易导致勃起功能障碍，目前国际上主张行斑块切开移植物补片方法治疗阴茎硬结症。在阴茎勃起状态最大弯曲处切开斑块，用生物材料修补缺损区。有学者于1991年建议此项手术。Leu等报道他们给112例阴茎硬结症患者移植大隐静脉，95%的患者成功伸直，其中13%的有性交能力的患者抱怨勃起功能降低。具体步骤是：在阴茎海绵体两侧做平行切口，切开Bucking筋膜，游离阴茎背侧的血管神经束，牵开，暴露斑块及周围的白膜，在斑块做一个横行的H形切口，然后取部分大隐静脉剖开成片状静脉，根据缺损的大小，可能需要合并缝合几个静脉，静脉补片面积略大于缺损，血管内皮面朝向勃起组织，使用3-0 PDS间断缝合。常用移植物主要为自身组织，如皮肤、静脉壁、睾丸鞘膜、腹直肌腱膜等。

阴茎硬结症手术图示

中医对本病认识

阴茎硬结症的辨证论治

寒痰阻络型【证见】阴茎背侧硬结，按之如软骨，阴茎勃起痛及勃起弯曲，腰痛，性欲减退，阳痿。舌质淡，苔薄白，脉沉缓。　　

其它治疗

【治法】温脾肾，化痰软坚。

【方药】

1．主方温肾补脾散结汤(冷方南《中医男科临床治疗学》)

处方：附子9克，韭菜子9克，熟地黄20克，山药20克，枣皮9克，白术9克，夏枯草9克，莪术9克，鸡血藤30克，地龙9克。水煎2次分2次服，每日剂。

2．中成药

(1)阳和丸，口服，每次9克，每日3次。

(2)小金丹，口服，每次9克，每日3次。

(3)散结灵片，口服，每次片，每日3次。

3．单方验方复方软坚酒(吴震验方)

处方：橘红18克，法半夏24克，炒白芥子30克，炮穿山甲30克。共研粗末，人白酒500毫升中，浸泡1日，滤出药酒，再加水500毫升于药渣中，浸泡1日，滤出药汁。将药汁与药酒混合，煮沸2分钟，待冷却后加碘化钾5克，溶解后装入瓶中。每次2毫升，饭后服，每日3次。

气滞血瘀阻络型【证见】阴茎背侧硬结，按之如软骨，有轻度疼痛，勃起疼痛或弯曲，少腹坠胀。舌质瘀点，脉沉弦。

【治法】疏肝理气，化瘀散结。

【方药】

1．主方丹参散结汤(冷方南《中医男科临床治疗学》)

处方：广橘核9克，丝瓜络9克，莪术9克，忍冬藤20克，肉桂6克，白芥子9克，丹参20克，当归12克，生地黄20克，熟地黄20克，鸡血藤30克，玄参15克，山药20克。水煎2次分2次服，每日剂。

2．中成药

(1)大黄廑虫丸，口服，每次9克，每日3次。

(2)西黄丸，口服，每次9克，每日3次。

3．单方验方

(1)当归山甲粉(刘成验方)

处方：当归尾30克，赤芍30克，丹参30克，红花15克，枳实15克，柴胡15克，陈皮12克，香附12克，穿山甲30克，橘核15克，全虫20克，蜈蚣20克，土鳖虫15克，僵蚕15克，白花蛇30克。研成细末，贮于胶囊内。每次口服9克，每日2次，1个月为1个疗程。同时用红灵丹油膏外敷，隔日1次。一般治疗5个疗程。

(2)药布缠渍法(贾美华验方)

处方：当归15克，地龙15克，草乌15克，五灵脂15克，乳香20克，没药20克，白芥子15克，木鳖子(炒黄后研末)5克。水煎，取液300毫升，用药布浸吸药液后缠渍阴茎，每日2次，每次半小时。