胃结核
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疾病名称
胃结核tuberculosis of stomach
疾病概述
胃结核是人体各器官结核感染中最罕见的一种。结核的临床表现很不一致，有些无症状或很轻微，有些类似慢性胃炎、胃癌、多数似溃疡病，病人有上腹部不适或疼痛，常伴有反酸嗳气，腹痛与进食无关。
疾病分类
疾病描述
胃结核是人体各器官结核感染中最罕见的一种。Benjamin(1933)仅能从世界文献中搜集得225 例，而Good 在7416 例胃手术中仅有3 例胃结核病，可见该病是非常罕见的。晚期结核病人患肠结核者颇多而患胃结核者如此之少，其机制不明，或者与胃的杀菌力和胃壁缺乏淋巴滤泡有关。
症状体征
胃结核的临床表现很不一致，有些无症状或很轻微，有些类似慢性胃炎、胃癌、多数似溃疡病，病人有上腹部不适或疼痛，常伴有反酸嗳气，腹痛与进食无关。幽门梗阻所表现的呕吐多以下午、晚间为重，呕吐物为所进之食物，不含胆汁，潜血可为阴性，呕吐后腹胀减轻。除胃症状外还可伴全身结核症状，如乏力、体重减轻、下午发烧、夜间盗汗等。体格检查上腹有时可触及不规则的包块，有幽门梗阻时，在上腹部可见胃型、蠕动波及震水音。
疾病病因
绝大部分的胃结核是继发性的，其原发病灶在半数以上的患者为肺结核，其余则为肠结核、骨结核及附件结核等。感染侵入胃壁的径路可能为：①直接侵入黏膜；②经血液和淋巴管传播；③直接从邻近浸润蔓延；④在胃壁的其他病变如良性溃疡或恶性肿瘤上有结核菌的附加感染。
发病机制
1.发病部位 胃结核多发生于幽门和幽门前区小弯侧部位，少数发生于胃体或大弯侧。
2.病理类型
(1)溃疡型：该型最常见，约占80%。溃疡可单发或多发，多数浅而小，边缘不规则，基底部可见灰白结节。亦有溃疡较大，深达肌层和浆膜层，形成穿透性溃疡或瘘管者，但急性穿孔少见。少数患者溃疡可侵犯较大血管引起大出血。溃疡瘢痕形成可导致幽门梗阻。
(2)肿块型：由于炎症性肥厚或增生性病变而形成肿块或大结节，亦可由胃与周围脏器粘连形成团块。幽门部病变易致梗阻。
(3)粟粒结节型：为全身粟粒型结核的一部分，胃壁各层可见散在粟粒结节。
(4)炎症增殖型(弥漫浸润型)：病变常累及胃壁各层，故胃壁增厚，黏膜呈息肉样增生。
3.组织形态 病理病变附近的淋巴结常有肿大及干酪样坏死。病理组织学检查可见典型的干酪样肉芽肿，常位于黏膜和黏膜下层，很少累及肌层。组织切片抗酸染色可发现抗酸杆菌。
病理生理
1.发病部位 胃结核多发生于幽门和幽门前区小弯侧部位，少数发生于胃体或大弯侧。
2.病理类型
(1)溃疡型：该型最常见，约占80%。溃疡可单发或多发，多数浅而小，边缘不规则，基底部可见灰白结节。亦有溃疡较大，深达肌层和浆膜层，形成穿透性溃疡或瘘管者，但急性穿孔少见。少数患者溃疡可侵犯较大血管引起大出血。
溃疡瘢痕形成可导致幽门梗阻。
(2)肿块型：由于炎症性肥厚或增生性病变而形成肿块或大结节，亦可由胃与周围脏器粘连形成团块。幽门部病变易致梗阻。
(3)粟粒结节型：为全身粟粒型结核的一部分，胃壁各层可见散在粟粒结节。
(4)炎症增殖型(弥漫浸润型)：病变常累及胃壁各层，故胃壁增厚，黏膜呈息肉样增生。
3.组织形态 病理病变附近的淋巴结常有肿大及干酪样坏死。病理组织学检查可见典型的干酪样肉芽肿，常位于黏膜和黏膜下层，很少累及肌层。组织切片抗酸染色可发现抗酸杆菌。
诊断检查
诊断：胃结核无特征性临床表现，X 线和胃镜检查又无特异征象，因而临床诊断相当困难。早期报道的病例多经手术或尸检证实，近年经胃镜活检诊断者逐渐增多，从而使部分患者避免了手术。目前认为组织学和细菌学检查是胃结核惟一的确诊方法。临床上，如胃病变发生于年轻人，对正规抗溃疡药物治疗无效，且伴有下列情况时应考虑到胃结核：①同时存在其他部位的结核病变；②PPD 试验强阳性而无其他脏器结核；③触及腹部肿块；④X 线显示瘘管或窦道；⑤胃和十二指肠同时受累且病变相连续。
1.血液学检查 常有轻度贫血，血沉可增快，血清中可检查出结核抗体。
2.大便隐血检查 可呈阳性反应。
3.PPD 皮肤试验 多呈阳性或强阳性反应。
4.胃液分析 常减低，也有部分病人并无胃酸缺乏。
5.胃镜活检 切片抗酸染色阳性，有干酪样肉芽肿。
其他辅助检查：
1.X 线钡餐检查 胃结核无特异的X 线征象，可表现为龛影、充盈缺损、胃窦狭窄变形，常有十二指肠受累及幽门梗阻征象。胃黏膜粗乱，胃壁尚软，但亦有胃壁僵硬，少数甚至呈皮革胃。这些征象与胃溃疡、胃癌、胃恶性淋巴瘤和胃Crohn 病等难以区别。国内报道一组11 例胃结核行钡餐检查全部误诊。
2.胃镜检查 为诊断胃结核的主要方法。胃镜下肉眼观察胃结核病变仍不易与胃溃疡或胃癌等鉴别。但活组织检查发现下列情况则有助于结核的诊断：
①干酪样肉芽肿；
②切片抗酸染色或活检材料培养发现结核杆菌；
③聚合酶链反应(PCR)检测，结核杆菌DNA 呈阳性。若病变位于肌层而未破坏黏膜，胃镜检查时易误诊为平滑肌肿瘤。对黏膜下层病变，如活检时取材过浅亦可呈阴性。
鉴别诊断
胃结核应与胃溃疡、胃恶性肿瘤、胃Crohn 病等鉴别。主要依据组织病理学和细菌学检查。应注意有些胃结核可与胃溃疡或胃癌同时存在。高度怀疑胃结核时可慎重考虑试验性抗结核治疗，如有效可证实诊断。如鉴别仍有困难且具备手术适应症时，手术探查既可明确诊断，又能进行治疗。
治疗方案
胃结核的术前诊断比较困难。术前如能确诊，则应系统抗结核治疗。理想的术式为胃大部切除。若与胃癌并存，则行胃癌根治术。若病变与周围粘连严重，特别是与胰腺等周围脏器粘连固定，且伴有幽门梗阻者，可行胃部分切除、病灶旷置、胃空肠吻合术，或单纯胃空肠吻合。无论何种术式，术后均应常规应用抗结核治疗6～12个月。胃结核应首选抗结核药物治疗，发生并发症或诊断困难时可考虑手术治疗。
1.抗结核药物治疗 抗结核药物对大多数胃结核患者疗效良好。常用的治疗方案为异烟肼300mg 加利福平600mg，1 次/d，口服，共9 个月。亦可前2 个月每天服1 次，后7 个月改为每周服2～3 次。对耐药者可加用吡嗪酰胺、链霉素或乙胺丁醇。对轻症患者可选用异烟肼加乙胺丁醇治疗18～24 个月，前2 个月可加用链霉素。用药过程中应注意监测药物的副作用。抗结核治疗后，溃疡性病变能完全愈合，幽门梗阻者亦能缓解。Gupta 等报道1 例胃结核幽门梗阻如针孔大小，治疗8～12 周时呕吐消失、18 个月时胃镜已能顺利通过幽门进入十二指肠。
2.手术治疗 手术适应症为幽门梗阻、急性穿孔、局限性穿孔伴脓肿或瘘管以及大出血。目前主张手术方式应尽量保守、简单。如需要胃切除者；可行BillrothⅡ式手术，因结核可侵及十二指肠，不宜作Billroth Ⅰ式手术。术中肉眼判断病变性质有困难时，应行冰冻切片检查，以免误诊为恶性肿瘤而进行广泛切除，或认为肿瘤晚期而放弃手术。手术前后联合应用抗结核药物，以防病变扩散。
预防预后
预后：胃结核诊断治疗及时者预后良好，预防主要是积极防治肺结核。
预防：目前没有相关内容描述。
并发症状
胃结核易侵犯幽门和幽门前区的胃壁组织，当结核性肉芽肿增生形成肿块或大结节时，易造成幽门梗阻并发症。
流行病学
胃结核较为少见，Marshall 综合6 个系列297 例胃肠道结核，胃结核仅有6 例，占2%。国内一组报道占3.8%。在所有常规尸解中，胃结核的检出率为0.03%～0.21%。肺结核患者尸解胃结核的检出率为0.34%～2.3%。在胃切除标本中，胃结核约占0.1%,国内吴英杰等在4855 例胃手术中发现胃结核13 例，占0.27%。一般认为胃结核和其他部位结核一样，在不发达地区和经济条件差的人群中发病率较高。近年来发现在HIV 感染者中结核病的发病率增高，其中约50%伴有肺外结核，包括胃结核，而非HIV 感染者仅10%～15%有肺外结核。胃结核多见于20～40 岁青壮年，女性多于男性。
胃结核是人体各器官结核病中罕见的疾病。绝大多数是继发性的，约半数以上继发于肺结核。发病年龄以20～40岁最多，占81.3%。多数患者表现为不典型的胃十二指肠溃疡或胃癌征象。胃结核的多发部位是幽门部，幽门梗阻为本病的主要表现。部分患者出现上腹部包块，少数表现为上消化道出血。上消化道钡餐透视或胃镜检查无特征性表现，但若经X线证实有瘘管、窦道存在，或十二指肠变形狭窄，幽门梗阻时形态不平滑，胃镜发现溃疡边缘不整齐且呈潜行性，均有助于胃结核的诊断。本病可合并胃溃疡（62.5%）或胃癌（10%），胃镜下钳取活检有较高诊断价值。本例为一老年患者，既往无结核史，而以右下腹包块就诊，确属罕见。对少见病认识不足，医生思路局限，只考虑下腹部疾病是本例误诊的主要原因，若术前重视上消化道疾病，详细询问病史，并行必要的辅助检查，或可明确诊断。