鼻中隔穿孔
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疾病名称
鼻中隔穿孔
疾病概述
凡鼻中隔偏离中线向一侧或两则弯曲或局部形成突起，引起鼻功能障碍或产生症状者，均称鼻中隔偏曲。事实上鼻中隔正直者甚少，如无功能障碍，可不作诊断和处理。
疾病分类
疾病描述
鼻中隔穿孔系指各种原因导致鼻中隔贯穿两侧鼻腔的永久性穿孔，穿孔形态、部位、大小各异。
临床表现
1.鼻腔干燥，有脓痂形成，引起鼻塞及头痛，易发生鼻出血。 2.鼻中隔前端小穿孔，呼吸时可发生吹哨声。
症状体征
鉴于引起鼻中隔穿孔的病因是多种的，故它可以表现为一独立疾病，也可作为某一疾病的局部表现，后者的临床表现是复杂的。仅就鼻中隔穿孔而言，其主要表现为鼻腔干燥和脓痂形成，常伴有头痛和鼻出血，如为鼻中隔前段小穿孔者，其呼吸时常发生吹哨声，如穿孔位于鼻中隔后段则无吹哨声。结核和隔前段小穿孔者，其呼吸时常发生吹哨声，如穿孔位于鼻中隔后段则无吹哨声。结核和梅毒引起者脓痂有臭味。
疾病病因
下述情况和疾病可能发生鼻中隔穿孔：
1、外伤 经常挖鼻，鼻外伤所致的鼻中隔脓肿，鼻中隔手术损伤鼻中隔两侧粘膜，腐蚀性和刺激性物质如铬酸、矽尘、砷、升汞、水泥、石灰等长期刺激鼻中隔粘膜引起的溃疡，反复使用腐蚀性药物烧灼鼻中隔两侧粘膜。
2、鼻的特殊性传染病 如结核、狼疮、麻风引起的穿孔多在鼻中隔软骨部，梅毒性穿孔多位于鼻中隔骨部，且且发鞍鼻。
病理生理
下述情况和疾病可能发生鼻中隔穿孔：
1、外伤 经常挖鼻，鼻外伤所致的鼻中隔脓肿，鼻中隔手术损伤鼻中隔两侧粘膜，腐蚀性和刺激性物质如铬酸、矽尘、砷、升汞、水泥、石灰等长期刺激鼻中隔粘膜引起的溃疡，反复使用腐蚀性药物烧灼鼻中隔两侧粘膜。
2、鼻的特殊性传染病 如结核、狼疮、麻风引起的穿孔多在鼻中隔软骨部，梅毒性穿孔多位于鼻中隔骨部，且且发鞍鼻。
3、急性传染病 如白喉、天花、伤寒和猩红热等。
4、其它 Wegener肉芽肿、鼻腔癌、异物和结石。
诊断检查
鼻镜检查。
治疗方案
对鼻中隔早期溃疡尚未形成穿孔时，局部可涂用2%黄降汞或抗生素软膏；若为铬酸所致，可涂用5%硫代硫酸钠软膏。穿孔边缘有肉芽、结痂出血者，可用10%硝酸银烧灼，并涂以保护性软膏。病情严重如反复较大量鼻出血者施行修补术；可根据不同情况选择鼻中隔粘骨膜减张缝合法，带蒂粘骨膜瓣或粘膜瓣转移缝合法和游离组织移植法。对本病的治疗应注重治疗病因，甚至应首先治疗病因。
诊断依据
1.病者多有外伤、手术、应用腐蚀性药物或感染史。 2.有以上症状和体征。 3.鼻镜检查可发现穿孔。
用药原则
1.一般病例应用以上药物局部处理可改善症状。 2.如穿孔因特殊感染引起，需选用相应有效抗生素抗感染治疗。 3.对有功能障碍及临床症状的穿孔行手术治疗修补穿孔。术后使用抗生素预防感染。
保健贴士
鼻中隔穿孔（perforation of the nasal septum）多是鼻中隔手术损伤的结果，虽不会引起严重后果，但其症状却经常困扰患者。
鼻腔干燥，常有脓痂形成，引起鼻塞及头痛。常有涕中带血或鼻出血。若穿孔在鼻中隔前段，呼吸时可有哨声，鼻中隔后段穿孔可无症状。
专家提示
鼻中隔穿孔应尽可能查明病因，积极对因治疗。在病因控制，鼻内炎症消失的情况下，对有功能障碍及出现临床症状者行穿孔修补术。
鼻中隔的治疗
对穿孔边缘粘膜有溃疡、肉芽组织者，应去除结痂，用25%硝酸银液烧灼，并涂软膏，以促其愈合。有的小穿孔临床上无任何症状，无须外科修补。穿孔较大、症状明显者，应行穿孔修补。
鼻中隔穿孔较小者修补较易成功，对大于1cm者则颇感困难。修补能否成功涉及诸多因素，主要有以下几点：①健康的鼻粘膜。术前应仔细检查鼻腔，改善鼻粘膜状况，有炎症者应积极治疗而不要急于手术，嗜烟酒者应忌烟酒一个月以上，穿孔缘的溃疡、糜烂，更应积极治疗。②合理的切口选择。选择切口的原则是便于操作，以保证修补所用瓣膜能完好对位和张弛有度的缝合。如选 用唇龈沟切口，尚应注意口腔及牙体有否感染性疾病。③覆盖穿孔的组织瓣膜有良好的营养供给，因而要求组织瓣膜有足够的宽度。
（一）鼻中隔粘膜瓣修补法
1.减张缝合法 适用于位于鼻中隔前下方的小穿孔。局部表面和浸润麻醉后，将穿孔边缘去少许以形成新鲜创面。在穿孔边缘的前上方1～2cm处做一弧形切口，其长度应超过穿孔直径。自穿孔创缘分离鼻中隔两侧粘骨膜至弧形切口，以松解粘骨膜，然后将其向后下拉并覆盖穿孔，将此中隔软组织瓣膜片后下方1～2cm处，将其组织瓣膜牵拉向前上遮盖穿孔，并在穿孔的前上缘处缝合。
2.鼻中隔粘膜瓣转位修补法 在鼻中隔左侧粘膜上，自穿孔上方绕过穿孔后缘至穿孔下方，做一弧形切口。再自切口起点绕过穿孔前缘做另一弧形切口，两者汇合成一梭形，中间为穿孔，上下各为一三角形粘膜瓣，然后将穿孔上下两个三角形粘膜瓣自尖端向穿孔边缘剥离，形成以穿孔缘为蒂的粘膜瓣。将穿孔上面的粘膜瓣向下翻，下端粘膜瓣向上翻。这样便形成了穿孔部右侧粘膜。左侧穿孔的覆盖与单侧减张缝合法相同，但要保证粘膜瓣的宽度。
（二）鼻甲粘膜瓣修补法
1.中鼻甲粘膜转位法 将穿孔缘切除少许以形成新的创面。在同侧中鼻甲上做到“U”形切口，由上而下剥离粘膜瓣至蒂部，将此粘膜瓣向下翻盖于穿孔并将其缝合于穿孔周围的创缘上。对侧鼻腔填塞，2～3周后切断蒂部。
2.下鼻甲粘膜转位法 方法同上，所不同的是于下鼻甲表面做正“U”形切口，粘膜瓣向上翻盖于高于下鼻甲水平的鼻穿孔上。
（三）鼻底、鼻中隔粘膜修补法 于一侧鼻腔下鼻道外侧壁做一前后方向切口，自此切口向下至鼻底，再向上分离粘骨膜和粘软骨膜，分离范围尽量大，向上可达穿孔上缘。对侧同法处理。然后在穿孔上缘前后向切取一窄条粘膜瓣，将双侧粘膜瓣向上转位位置盖于穿孔上，双侧分别对位缝合。
（四）鼻外组织游离移植法 用于修补鼻中隔穿孔的鼻外组织为颞筋膜阔筋膜、胫骨骨膜等。游离移植片应略大于穿孔。于左侧鼻中隔穿孔的前方做一纵切口，自切口处用剥离子剥离穿孔周围粘膜，剥离范围距离穿孔边缘约0.5cm。将取下的筋膜自切口内放入并嵌置于穿孔周围已剥离开的两层粘膜间，然后用缝线固定，鼻腔内填塞压迫。
（五）非手术闭合法 根据穿孔大小选择不同规格的“H”形硅胶钮扣，将其嵌置于穿孔部位，扣的两叶分别位于鼻中隔两侧，两叶中间的中心轴部位于穿孔正中。硅胶扣的两叶厚度应各1mm，中心轴直径5mm，宽度3mm。Facer用此法治疗成功率为72%
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