物理诊断学/肺和胸膜的听诊
| 物理诊断学 |
肺部听诊音是由于呼吸时，气流进出呼吸道及肺泡产生湍流而引起振荡，发出音响，通过肺组织和胸壁传到体表，在体表所能听到的声音称为肺部听诊音。肺部听诊内容有正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、听觉语音、耳语音。在胸部还要听胸膜磨擦音。
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（一）听诊的方法及注意事项
肺部听诊的顺序与叩诊同，自上而下、左右对比、先胸后背、肺尖腋下均须听及。为了提高听诊效果，应注意下列各点：
1．体位：病人最好采取坐位、姿势端正，肌肉放松、体弱病人可侧位，并应转换体位检查。
2．让病人作均匀的深呼吸动作，必要时让病人咳嗽几声，这样宜察觉呼吸音及附加音的改变。
3．注意区别外来杂音的干扰，如衣服、听诊器与皮肤的磨擦音，寒冷引起的肌肉震颤声，胃肠蠕动音 等。
4．听诊时注意呼吸音的性质、强度、音调高低以及时相的长短，有无罗音、磨擦音，必要时可检查语音传导。
（二）正常呼吸者
正常人可听到三种呼吸音，即管性呼吸音、（支气管呼吸音）、肺泡呼吸音及支气管肺泡呼吸音。
1．管性呼吸音（支气管呼吸音）
性质：支气管呼吸音（bronchial breathing sound）很象将舌根部抬高而呼气所发出的哈音。
特征：管性呼吸音较肺泡呼吸音音调高且音响强。呼气较吸气音响强且音调高，音时也长。
产生规律：管性呼吸音是由于吸入或呼出的气流，在声门及气管或主支气管形成的湍流所产生的声音。声门为呼吸道上部的一个三角形狭窄裂孔，吸气时声带开放，声门变宽，吸气较快，因而音时较短，而呼气时由于声门狭窄，呼气较慢，所以音时较长。
分布部位：此种呼吸音在正常人的喉部、胸骨上窝、背部第六一七颈椎及第一、二胸椎附近均可听到。
2．肺泡呼吸音
性质：肺泡呼吸音（vesecular breathing sound）类似以上齿轻咬下唇，向内吸气时发的夫音，声音柔和似吹风样，故形容成微风声。
特征：此种呼吸音清晰，吸气的音响比呼气强而长，这是由于呼吸是一种主动运动，单位时间内吸入气量较大，气流较快，肺泡维持紧张的时间较长所致。呼气为被动运动，呼出的气流逐渐减弱，肺泡随之逐渐转为松弛状态，所以呼气音较弱而调低，音时短。
产生机理：一般认为，吸气时气流由气管经支气管进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡壁由弛缓转为紧张，呼气时肺泡由紧张转为弛缓，由于肺泡的弹性变化以及肺泡壁震动的声音即产生肺泡呼吸音。
分布部位：正常人除管性呼吸音及支气管肺泡音分布的部位外，其余部都听到肺泡呼吸音。
肺泡呼吸音的强弱，与呼吸的深浅，肺组织的弹性，胸壁的厚薄，受检者的年龄和性别有关。肺泡组织较多而胸壁较薄的部位，肺泡呼吸音则明显。正常在乳房下部最明显，肩胛下区次之，再次为腋窝下部，而肺尖及肺下缘的呼吸音最弱。胖人较瘦人的肺泡呼吸音为弱。儿童胸壁较薄且肺泡弹性强，听诊部位距声门较近故肺泡呼吸音较成人清楚。
3．支气管肺泡呼吸音（混合性呼吸音）
性质 支气管肺泡呼吸音（bronchovesicular breathingsound）是肺泡呼吸音与支气管呼吸音的混合声音，吸气音性质与肺泡呼吸音的吸气音性质相似，但音响较强，音调较高。呼气音的性质与管性呼吸音的呼气音性质相似。但是音响较弱，音调较高。
特征 较肺泡呼吸音强，音调较高，音时较长，呼所与吸气的时相大致相等。
产生机理 在大气管接近体表而又被肺组织所复盖的部位，管性呼吸音与肺泡吸音均可传导，由不同比例的肺泡呼吸音与管性呼吸音混合而成。
分布部位 正常人在胸骨角、背部肩胛间区上部（第三一四胸椎水平）可以听到。右肺尖部的呼吸音很似支气管肺泡呼吸音，此乃由于右侧支气管较短、直且较窄，距体表及声门较近所致。(表7-2-1)
表7－2-1 正常三种呼吸音区别
| 管性呼吸音 | 肺泡呼吸音 | 支气管肺泡呼吸音 | |
| 产生机理 | 气流通过声门、气管及主支气管形成的湍流所产生的声音 | 空气进出肺泡，使肺泡壁产生紧张与驰缓的交替变化，肺泡壁震动的声音 | 大支气管被肺泡组织所复盖部分。肺泡呼吸音及支气管性呼吸音同时存在 |
| 性质 | 声音粗糙、类似发出“哈”音 | 声音柔和，吸气时类似发出“夫”音 | 介于二者之间 |
| 特点 | 声音响、音调高，呼气>吸气 | 声音清晰，音调较低，吸气>呼气 | 声音响，音调高，吸气=呼气 |
| 正常分布部位 | 胸骨上窝、胸骨柄、第六、七颈椎及一、二胸椎附近 | 除支气管性呼吸音及支气管肺泡呼吸音以外的正常肺组织 | 胸骨角附近、肩胛间区上部、右肺尖 |
图解注明：向上斜线表示吸气；向下表示呼气；斜线粗细表示声音强弱；斜线长短表示声音长短；斜线与垂直线的夹角大小代表音调低；角度愈小；音调愈高。
（三）病理性呼吸者
1．病理性支气管呼吸音 正常情况下在肺泡呼吸音的区域内出现支气管性呼吸音则属病理现象。其产生原因有：
（1）肺组织实变 如大叶肺炎实变期，结核性干酪性肺炎、肺梗塞、肺癌等，因肺组织致密，声音传导良好，由喉部、气管部传导来的支气管呼吸音可在病变处听到。
（2）肺组织受压 如一定量的胸腔积液或肿瘤，使肺组织受压而致密，在气管通畅，声音传导良好情况下，可于肺膨胀不全区听到支气管性呼吸音。
（3）肺内有较大空洞 当空洞（肺脓肿、结核所形成的空洞）与支气管相通时，支气管性呼吸音在空洞内获得共鸣而增强，且周围组织有实变，利于音响传导，因此可听到支气管性呼吸音。
2．病理性肺泡呼吸音
（1）肺泡呼吸音减弱或消失
两侧性减弱 是由于进出肺泡的空气量减少或进出肺泡的空气速度减慢所致。见于气管狭窄、以及呼吸运动受限如胸痛、肋软骨骨化、大量腹水、腹腔巨大肿物、重症肌无力、全身极度衰竭等。
一侧或局部减弱 大部分是由于呼吸音传导的障碍及肺部疾患所致、见于胸腔积液、气胸、胸膜增厚、大叶肺炎等。
（2）肺泡呼吸音增强
两侧性增强 见于呼吸运动和肺通气增强，如剧烈运动、高热及新陈代谢亢进时，因身体需氧量增加引起呼吸深长或加快；贫血时，由于缺氧，兴奋呼吸中枢，使呼吸运动增强。
一侧或局部增强 多属代偿性。当一侧肺或胸膜有病变或局部肺组织有病变，以致解说该处肺呼吸减弱或消失时，则健侧或无病变的肺组织发生代偿性肺泡呼吸音增强。
（3）肺泡呼吸音性质的改变
呼气延长 由于呼吸道有部分阻塞或狭窄，如炎症、痉挛等，使呼出的气流阻力增强或由于肺组织弹性减弱，失去应有的紧张度所致,如支气管哮喘及慢性阻塞性肺气肿。
呼吸音粗糙 由于支气管壁肿胀、痉挛及有粘稠的分泌物附着而使管壁粗糙不平，气流通过病变的支气管与肺泡呼吸音混合所产生的呼吸音，多见于支气管炎、肺炎早期。
断续性呼吸音 当肺脏局部有小的炎性病灶或小支气管狭窄时，空气不能均匀地进入肺泡，吸气音有短促的间歇而不连续。常见于肺炎或肺尖结核等。但是由于寒冷、疼痛、精神紧张等所引起的呼吸肌断续收缩的声音，易与断续性呼吸音混淆，要注意鉴别。
3．病理性支气管肺泡呼吸音
正常情况下为肺泡呼吸音的区域，如出现支气管肺泡呼吸音则为病理现象。常见于：
（1）小范围的肺组织实变与正常肺组织参杂存在，如支气管肺炎。
（2）肺组织实变不全，如大叶肺炎早期。
病理性支气管肺泡呼吸音的性质，由于肺组织被压迫的范围，实变大小，肺组织含气量多少及病变距体表远近而角所不同。如实变较大而正常肺组织较少，并距支气管较近时，则管性呼吸音成分较多，实变范围较小而正常肺组织较多，且距支气管较远时，则肺泡呼吸音成分较大。
（四）罗音
罗音（rales）是伴随呼吸音的一种附加音，按其性质及发生原理可分为干性罗音、湿性罗音（水泡音）及捻发音（图7－2-3）
图7－2-3 罗音的发生机理示意图
1．干性罗音
（1）产生机理 由于气管或支气管狭窄或部分阻塞，气流吸入或呼出时发生湍流而产生的音响。当支气管壁粘膜肿胀、充血、管内粘膜分泌物增多、小支气管痉挛以及腔内有异物或管壁被肿瘤压迫致使管腔狭窄时，均可产生干罗音：
（2）分类 干性罗音（dryrales）按其性质可分为三种：
鼾音（Sonorous rales）是一种音调低而短的干性罗音，很象鼾睡时打呼噜的声音，多发生于气管或较大支气管。
哨笛音（Sibilant rales）一种音调高而尖的干性罗音，常被描述为丝丝样、飞箭样、鸟鸣样等。多发生于较细的支气管。
哮鸣音（asthmatic breathing Sounds）为高调而尖的干性罗音，与哨笛音相似，其特点为吸气时间正常或稍短，而呼气时间明显延长，同时布满两肺野。
（3）特点 吸气、呼气均可听到，呼气时更明显；有易变性，咳嗽常可使罗音消失，部位容易变换，在短时间内其数量也可增多或减少。
（4）临床意义
全肺布满干罗音，见于广泛性支气管狭窄加支气管哮喘。
局部面经常存在干性罗音是局限病变伴有支气管狭窄的特征，如支气管内膜结核、支气管扩张、肺癌等。
2．湿性罗音又名水泡音（吸气性爆裂音）
（1）产生机理 由于气流通过含有稀薄分泌物（渗出液、粘液、脓液、血液）的支气管时，液体形成水泡后立即破裂所发生的音响，所以又称为水泡音，很象是水煮沸时冒泡音或用小管吹水的声音。空气通过有液体的空洞时也可产和湿罗音（moist rales）.
（2）分类 由于支气管口径不同，湿性罗音可分为大、中、小三种水泡音：
大水泡音（粗湿罗音）（coarse moist rales）发生于大支管或空洞内。
中水泡音（中湿罗音）（medium moist rales）发生于中等口径的支气管内。
小水泡音（细湿罗音）（fine moist rales）形成于小支气管或肺泡内。
（3）特点 多出现于吸气时，以吸气末最为清晰。有时也出现在呼气早期。有易变性，咳嗽后可出现或消失。部位较为恒定。
（4）临床意义
局限于某一部位的湿罗音，表示有局限性病灶（炎症、出血）如肺炎、肺结核、支气管扩张等。
局限于两侧下野的湿罗音，常见于心力衰竭时肺瘀血、支气管肺炎、支气管扩张等。
布满全肺的湿罗音，表示病变广泛，如支气管肺炎、急性肺水肿。
痰鸣音 为气管内的大水泡音，不用听诊器即可听到，见于昏迷的病人。
有响性水泡音 响亮而清楚的水泡音。如近在耳边，可见于肺组织实变及空洞，前者是因传导良好，后者是由于共鸣作用。
3．捻发音（crepitants）是极细微而均匀的破裂音，象用手指在耳朵边捻转一束头发时所发出的声音。捻发音是由于未展开的或液体增多而相互粘合的肺泡，在吸气时被气体冲开而产生的声音。捻发音的特点：音调高低大小均匀一致，于吸气末期出现。老年人或长期床病人，可在肺底听到捻发音，一般认为无临床意义。病理状态下有时见于早期肺泡的炎症、早期肺结核、初期肺瘀血、肺膨胀不全等。捻发音与细湿罗很难区别。
（五）胸膜磨擦音
胸膜磨擦音（audible pleural friction）政党胸膜表面光滑湿润，呼吸运动时不产生音响。当胸膜由于炎症或肿瘤等原因变得粗糙不平，致呼吸时两层胸膜互相磨擦，便可出现一种干燥的、断续的、接近表面的声音。颇似用一手之掌心贴在耳孔，而用另一手指磨擦其手背时所发出的声音。其特点：吸气、呼气均可听到，一般在吸气末或呼气开始时较为明显，深呼吸及听诊器体件用力加压可使其加强。胸膜磨擦音有时在极短时间内可出现、消失或再出现，亦可持续存在数日或更久。磨擦音可发生在胸膜的任何部位，肺脏移动范围最大部位，即胸廓下部沿腋中线第五一七肋间处易闻及。常见于急性纤维素性结核性胸膜炎，胸膜肿瘤、尿毒症等，也可并发于肺炎、肺梗塞，严重脱水病人。有粗糙的胸膜磨擦音时常可触到胸膜磨擦感。
当靠近心脏的胸膜发炎时，在呼吸和心脏跳动时都可以产生磨擦音，称胸膜心包磨擦音。
表7－2-2 胸膜磨擦音与细湿罗音的区别
| 胸膜摩擦音 | 细湿罗音 |
| 1. 音响浅在,近耳边.听诊器紧压胸壁时, 声音可增强 | 音响深在,距耳远。紧压听诊器时音响不变 |
| 2.闭气后作腹部起伏运动时,仍有声音 | 无 |
| 3.咳嗽后,声音不变 | 受咳嗽影响 |
| 4.伴有吸气时胸痛或摩擦感 | 无 |
| 5.受体位影响 | 无影响 |
| 6.呼吸气时均可听到 | 吸气时听到为主 |
| 病名 | 视诊 | 触诊 | 叩诊 | 听诊 | 其它 | |||||
| 胸廓 | 呼吸运动 | 气管位置 | 语颤 | 叩诊音 | 肺下界 | 呼吸音 | 罗音 | 语音 | ||
| 支气管炎 | 两侧对称 | 对称 | 正中 | 正常 | 清音 | 正常 | 肺泡呼吸音正常 | 可有干湿性罗音 | 正常 | |
| 肺气肿 | 桶状胸 | 减弱 | 正中 | 减弱 | 过清音 | 正常 | 肺泡呼吸音减弱有呼气音延长 | - | 减弱 | |
| 大叶性肺炎（肺实变） | 两侧对称 | 病侧减弱 | 正中 | 病侧增强 | 浊音或实音 | 下降移动度减少 | 病侧有支气管呼吸音 | 常有湿罗音 | 病侧增强 | 心浊音界缩小心间遥远 |
| 阻塞性肺不张 | 病侧凹陷 | 病侧减弱 | 移向病侧 | 病侧消失 | 浊音 | 正常 | 病侧呼吸音消失 | - | 病侧消失或减弱 | |
| 胸腔积液 | 病侧饱满，肋间隙增宽 | 病侧减弱或消失 | 推向健侧 | 液面以下减弱或消失，液面上缘肺膨胀不全区增强。 | 呈实音 | 病侧升高 | 积液区肺泡呼吸音减弱或消失。液面上肺膨胀不全区可疗支气管呼吸音。 | - | 减弱或消失液面上方可增强 | 心脏推向健侧 |
| 胸膜增厚 | 病侧减弱 | 可拉向病侧 | 病侧减弱 | 浊音 | 病侧移动度减小 | 病侧肺泡呼吸音减弱 | - | 病侧减弱 | 心脏拉向病侧 | |
| 气胸 | 病侧减弱或消失 | 推向健侧 | 病侧消失 | 鼓音 | - | 肺泡呼吸音减弱或消失 | - | 病侧消失 | 心脏推向健侧 | |
（六）语音传导
1．听觉语音
当被检查者以平常声调说：一、二、三、四时，用听诊器在胸壁上可听到柔和而模糊的声音，称为听觉语音（vocal resonancc）。正常情况下，在胸骨上部及肩胛间区较为清楚，其它部位则字音溶成一片，嗡嗡不清。
听觉语音减弱见于：支气管阻塞、肺气肿、胸腔积液或积气、胸膜增厚等情况。如果肺组织有实变、肺脏受压变致密或有空洞时，由该处语音传导强而响亮，可听到清晰的字音、称支气管语音 （bronchophony）。一般而言，支气管语音、支气管呼吸音及语颤三者发生机理相同，其临床意义亦相同。三者可见同时存在，但以支气管语音出现的较早，检查最为灵敏，例如肺实变范围不大时，支气管性呼吸音及语颤可能不易查出，而支气管语音则可能出现。
2．耳语音
耳语音是由被检查者作耳语说一、二、三时，正常情况下，仅在胸骨上窝及第七颈椎附近，可能听到字音不清的模糊音响，在胸部其它部位，音响更微弱，在肺底部则几乎完全听不到。而然肺实变区域往往可听到清楚的、音调较高的字音，称胸耳语音（whispered pectoriloquy）。胸耳语音较支气管语音更敏感；在肺实变范围很小，而且部位较深时，可能听不到支气管性呼吸音及支气管语音，但胸耳语音可能出现，因此是诊断早期实变的有价值的体征。
 肺和胸膜的叩诊 | 心脏及外周血管  |