圆锥角膜
圆锥角膜是以角膜中央变薄向前突出，呈圆锥形为特征的一种眼病。它常造成高度不规则近视散光和不同程度的视力损害，不伴有炎症。本病多发生于20岁左右的青年，通常为双眼先后发病，原因不明。有人认为可能是遗传性发育异常，也有人报告本病与内分泌紊乱和变态反应性疾病有关。
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疾病概述
圆锥角膜（Keratoconus或缩写为KC）是以角膜中央变薄向前突出，呈圆锥形为特征的一种眼病。它常造成高度不规则近视散光和不同程度的视力损害，不伴有炎症。本病多发生于20岁左右的青年，通常为双眼先后发病，原因不明。有人认为可能是遗传性发育异常，也有人报告本病与内分泌紊乱和变态反应性疾病有关。
形成原因
确切病因不清可能为多因素所致如遗传因素内分泌因素等
发病机制
1.遗传学说 Ammon(1830)Jaensch(1929)Anelsdorst(1930)等人认为圆锥角膜属于隐性遗传但也有些病例可连续二代或三代出现症状对这样的病例应考虑是规律或不规律的显性遗传
这种理论的拥护者提出圆锥角膜常合并其他先天异常也是此病包含有遗传因素后个佐证如视网膜色素变性蓝色巩膜无虹膜虹膜裂马凡氏综合征前极白内障角膜营养不良先天愚型等
较多学者认为本病为常染色体隐性遗传如Ammon(1830)报告6个家系均有不规律的病例高桥报告一家同胞3人均患此病还发现这些病例的亲代往往有近亲通婚史但有些病例可连续2或3代出现有时发生中断现象提示为外显不全这些应考虑为规律或不规律的显性遗传常染色体显性遗传的圆锥角膜致病基因位于染色体16q22和3q23在某些遗传性疾病如视网膜色素变性Downs综合征蓝色巩膜病和Marfan综合征等都可能合并圆锥角膜
2.发育障碍学说 Collins等(1925)和δарьелъ(1960)提出此病是由于角膜中央部分抵抗力下降坚韧茺差不能抵抗正常的眼内压所造成的Mihalyhegy(1954)发现圆锥角膜不仅仅改变角膜的弯曲度巩膜也有明显的改变因此他提出圆锥角膜的病因还应从间质发育不全上去找
3.内分泌紊乱学说 Siegrist(1912)Knapp(1929)和Stitcherska(1932)均认为甲状腺功能减退与本病发生有重要关系Siegrist(1912)提出甲状腺机能减退是发生圆锥角膜的一个重要因素这种说法也被Knapp(1929)和Stitcherska(1932)所推崇Hippel(1913)特别强调过胸腺在圆锥角膜发生上的作用
4.代谢障碍学说 Myuhnk(1959)发现本病患者的基础代谢率明显降低Tntapeho(1978)报告本病患者血液中锌镍含量明显降低钛铅和铝的含量升高而锰的含量正常因此认为这些微量元素的变化对发生本病有一定的影响Yukobckaa等(1979)报告在本病患者的血液和房水中6-磷酸葡萄糖脱氢酶的活性明显下降
5.变态反应学说 圆锥角膜常与春季卡他性角结膜炎等变态反应性疾病同时发病其特点是IgA反应降低IgE反应增高细胞免疫也有缺陷Boland(1963)统计本病患者中有32.6%患过花粉症有33.3%患过哮喘病Ruedeman报告本病86%的患者有过敏反应病史
6.戴角膜接触镜可以诱发圆锥角膜 Hartstein(1968)报告4例戴角膜接触镜后发生圆锥角膜者认为戴接触镜可能诱发此病眼球及角膜硬度降低可能是戴接触镜后发生本病的危险因素
7.PRKLASIK等准分子激光角膜切除术后继发圆锥角膜
8.慢性眼部干燥性病变及泪液缺少时会使下方角膜变陡并产生高度角膜散光形成继发性圆锥角膜
疾病分类
按疾病的进展程度
早期：发病缓慢，表现为近视度数不断加深，患者需要频繁更换眼镜，没有明显的其他自觉症状。
中期：角膜前突、进行性角膜变薄导致角膜形状不规则，患者出现视力明显下降、单眼复视、暗影、畏光以及眩光等不适。
晚期：角膜前弹力层破坏，渐层基质瘢痕形成，视力严重下降，框架眼镜矫正不理想。
水肿期：在某些诱因下可能发生后弹力层破裂，房水进入角膜基质，角膜出现急性水肿和进一步前突，基质纤维层出现断裂，称急性圆锥角膜。数周后开始，角膜水肿逐渐消退，遗留全角膜瘢痕，此种分类方法在临床上较常用。
按发生部位
角膜前表面向前突出和角膜厚度进行性变薄称为前部圆锥角膜，大多数的圆锥角膜属此种类型。角膜后表面逐渐向前变突，而前表面的角膜弧度正常称为后部圆锥角膜，后部圆锥角膜比较少见。
按圆锥的形状
分为圆形、椭圆形两种形态。圆锥直径在5mm左右的圆形锥称为小型锥，小型锥圆锥角膜的角膜接触镜验配比较简单。圆锥直径大于6mm的圆锥称为大型锥，约75%的角膜受到影响，角膜接触镜验配比较困难。椭圆型锥的位置往往偏低，此类圆锥角膜的角膜接触镜验配比较困难。
按病变区角膜弧度大小
轻度：角膜病变区弧度在+45.00D以内。
中度：角膜病变区弧度在+45.00～52.00D之间。
高度：角膜病变区弧度在+52.00～62.00D之间。
极度：角膜病变区弧度在62.00以上。
疾病描述
圆锥角膜是一种表现为局限性角膜圆锥样突起，伴突起区角膜基质变薄的先天性发育异常。
圆锥角膜首先表现为因近视和近视散光而导致的裸眼视力下降，而且散光度数较高，并常带有不规则散光。其发病机制是角膜中央区进行性变薄、膨隆，呈圆锥状突出，到晚期会突然发生急性角膜水肿、混浊，使得视力在短期内更进一步下降。这时，就无法用眼镜或隐形眼镜来矫正，只能通过角膜移植手术治疗了。
症状体征
一般在青春期前后双眼发病，视力进行性下降，初时能以近视镜片矫正，后因不规则散光而需配戴角膜接触镜。典型特征为，角膜样或旁中央圆锥形扩张，基质变薄。半数病例圆锥底部可见泪液侵渍后，铁质沉着形成的褐色Fleischer环。角膜深层基质的板层皱褶增多，引起垂直性Vogt条纹。患眼下转时，可见锥体压迫下睑缘形成角状皱褶，此即Munson征。角膜后弹力层破裂、发生急性圆锥角膜时，角膜中央区急性水肿，视力明显下降。一般6-8周急性水肿消退，遗留中央区灶性角膜浑浊，后弹力层也有不同程度的浑浊瘢痕。
圆锥角膜的分类：
（1）前部型圆锥角膜
（2）后部型圆锥角膜 又分完全型和局限型两种。
临床表现
前部型圆锥角膜
潜伏期 圆锥角膜在此期很难诊断，如果一眼已确诊为圆锥角膜，另一眼再出现屈光不正时，就应考虑圆锥角膜之可能。
初期 在这一阶段临床表现以屈光不正为主，此时的屈光不正完全可以用眼镜来矫正。开始可能是近视，逐渐向散光和不规则散光发展。
完成期 出现典型的圆锥角膜症状，表现为视力下降，一般眼镜已无济于事，只能用接触镜进行矫正。
随着病程的进展，圆锥顶端变得半透明，初期此处敏感，完成期感觉变得迟钝，称为Axenfeld氏征。此征不仅圆锥角膜有，有引起慢性角膜病，甚至长期戴接触镜的患者也可引起这种改变。
当病人向下看时，角膜圆锥顶压向下睑缘，在下睑缘出现一个弯曲，称为Munson氏片，但些征非圆锥角膜所特有。
裂隙灯显微镜下所见：角膜圆锥一般被限制在角膜中心部分，锥顶每位于角膜中心偏鼻下侧，该处突出、变薄，其厚度仅为正常的1/5～1/2。
Fleischer氏环：此环位于圆锥角膜周围，直径5～6毫米大小，它可以是完整的环形，也可为半环形。环宽0.3～0.5毫米，内侧镜界清楚，外侧较模糊，呈淡黄或茶青色。它是由含铁血黄素沉积于前弹力膜而成。用钻蓝光线看得更清，此环的出现率占圆锥角膜的50%。
圆锥角膜线：位于圆锥顶的角膜基质层，呈垂直的互相平等的长约2毫米的细线，随着病情的进展，愈来愈宽，似棚樯栏状。粗看是直的，细看稍有弯曲。此征并非器质性改变，而是由于上、下睑对角结膜缘的压迫，下、下重于内、外侧所致。
角膜基质内的神经纤维更加明显，有时像一条灰线，或呈网状。角膜上皮下出现点状混浊。圆锥顶附近出现角膜炎样的上皮剥脱。角膜缘处有新生血管侵入。
变性期 角膜上皮下出现变性，以玻璃样变性为主。角膜圆锥处形成疤痕，由于位于中心，视力锐减，用接触镜已不能矫正。角膜浅层有新生血管长入。 后弹力膜破裂呈镰状或新月形。破裂常突然发生，角膜中心出现水肿和混浊，水肿的范围常提示后弹力膜裂孔的大小，裂孔越大，水肿面积越广。1～2个月后被内皮和结缔组织修复，呈半透明。一般见于病变的后期，但偶尔也见于早期病例。前弹力膜破裂，多见于病变早期，破裂的地方被结缔组织所充填，留下线状疤痕，成为永久性视力障碍。
后部型圆锥角膜
后圆锥角膜比较少见，临床上分成二型
第一型是完全型，也称静止型。在整个角膜后表面都有不同程度的弯曲度加大，而角膜表面弯曲度正常，可能与先天异常有关。
第二型是局限型，在角膜后表面局限性变薄，前表面完全正常。这一型较常遇到。可能是由于后弹力膜和内皮受损所致。其典型症状如下：仅在女性发病，病变常为单眼（占61%）。后表面弯曲度加大，呈圆锥状，其顶端常偏离中心，而角膜前表面弯曲度正常。后弹力膜破裂较多。没有Fleischer氏环。用平面镜检影时，出现“剪刀状”阴影。
鉴别诊断
除了依据病人的症状，主要靠客观体征。应用Placido氏盘、检影法、裂隙灯显微镜和角膜计进行检查，常可用助于早期诊断。疾病发展到完成期和变性期，症状和体征均已明显，除上述检查外，应用带有+16D透镜的眼底照像机或Polaroid照像机进行摄影诊断，实属必要。在照片上可以明确的看到圆锥的大小，位置及其与周围的关系。
后部型圆锥角膜与前部型的圆锥角膜鉴别在于后部型角膜后表面的弯曲度加大。前表面的弯曲度正常；而前部型角膜前后表面的弯曲度均有变化。
1.Down综合征 又称为先天性愚型(即三体染色体21综合征)是与本病有关的最常见染色体异常病其发病率约为7%成年后发病率增高较常出现急性圆锥角膜水肿
2.变态反应病 圆锥角膜常合并春季角结膜炎常与花粉症哮喘病等变态反应性疾病有关其特点是IgA反应降低IgE反应增高细胞免疫也有缺陷
3.全身结缔组织病 多种疾病都与间质发育不良胶原脆弱有关如Ehlers-Danlos综合征是因赖氨酸羟化酶缺陷所致另外还有Marfan综合征Liffle病和Noonan综合征等除伴有圆锥角膜外还可能有晶状体脱位或视网膜脱离等
4.全身性疾病 目前已发现甲状腺功能减退和心脏二尖瓣脱垂与圆锥角膜的发病有关
5.眼部疾病 与圆锥角膜相关的眼部疾病有蓝色巩膜小角膜无虹膜视网膜色素变性眼睑松垂综合征和Leber先天性黑蒙视网膜色素变性等
病理生理
属常染色体现显性或隐性遗传。可伴有其它眼部先天性疾患，如先天性白内障、Marfan综合征、无虹膜、视网膜色素变性等。圆锥角膜基质中目前某些胶原纤维和金属蛋白酶含量的变化，可能是发病的原因之一。
诊断检查
明显的圆锥角膜易于确诊。当外观及裂隙灯所见不典型时，早期诊断较困难。最有效的方法为角膜地形图检查。其他还有Placido盘、角膜去率计、视网膜检影等。
矫正治疗
圆锥角膜是一个难以治疗的疾患，曾提出过不少的方法，大致可分为药物，光学矫正和外科手术治疗。根据病情的进展，在疾病的早期，单纯眼镜就可矫正。当角膜表面变成不规则散光时，应要配戴接触镜，再进展就要应用角膜热成形术或角膜移植术。
1、药物治疗
局部应用毛果芸香碱点眼；夜间应用压迫绷带。前者可藉收缩瞳孔增进视力；后者则能抑制圆锥角膜的发展，此法疗效很低，但简单易行。
有内分泌机能紊乱者，可慎用适量甲状素、百里香片（Тимус）。
抗氧化治疗：如生育素和维生素P。
前房内注射自家血液：适用于角膜后弹力膜发生破裂的急性阶段，内皮也不完整的时候，藉血液的凝结作用来堵住这些缺损，以完成“生物充填”作用。当血液凝块逐渐被吸收后，在原来的地方留下灰白色纤细膜样疤痕。
2、光学矫正
一般眼镜 圆锥角膜早期引起的近视，用一般眼镜即可获得满意的效果。
硬角膜接触镜 当病人出现不规则散光时，一般眼镜已不能提高视力，就要选择合适的接触镜。矫正圆锥角膜的高度不规则散光适宜应用角巩膜接触镜，但此镜有许多缺点：如比较笨重，配戴不便；角膜前液不能经常更换，对角膜需氧化代谢影响较大，并造成角膜上皮水肿，使患者难以接受。Gasset（1976）提出一种戴接触镜的方法，他把接触镜的重量均匀地方分布于两个区域，一个是圆锥的顶点，另一个是角膜上缘，这种戴法，患者比较满意。但是1978年他又发现戴角膜接触镜可以引起圆锥角膜或促进其进展。
软角膜接触镜 1972年Tragakis对17例圆锥角膜的高度散光和不规则散光配戴了软性角膜接触镜后，再用一般眼镜矫正剩余散光，获得了很好的效果。但也有其缺点，即由于接触镜片柔软，镜片的曲率容易变得和角膜表面曲率一致，所以在矫正圆锥角膜引起的高度散光时，视力改善常不理想。
软，硬混合角膜接触镜 有一些圆锥角膜患者，对于硬角膜接触镜不能耐受或者难以得到适当的中心，软角膜接触虽然可以耐受，但常达不到最好的视力。然而，有时应用软、硬结合角膜接触镜可获较好视力，暂时避免手术治疗。这种软、硬接合角膜接触镜是一个较大的软接触镜，直径13.5～15毫米，曲率半径为8～8.5毫米。在中心部有一凹，放置硬接触镜片，直径为8.2～8.5毫米，深0.2毫米。这个联合体兼有软、硬角膜接触镜的优点。病人感觉比硬接触镜舒服。视力矫正比单一软接触镜好。但配镜比较困难，也可出现上皮水肿。
华锥是针对圆锥角膜患者特殊设计的RGP镜片，是欧普康视科技有限公司的专利产品，采用目前国际上最先进的多段内弧设计，在保证了镜片稳定性的同时，对角膜病变区域充分合理的保护，并限制圆锥的发展趋势。90%以上的圆锥角膜患者因配戴华锥，使病情得到有效控制，避免了最终需实施角膜移植的严重后果。
3、手术治疗 手术方法很多，如： 利用摘除晶体或移动瞳孔的办法来提高视力。
利用前房穿刺或巩膜环钻术来降低眼内压，以减少角膜圆锥的发展。
应用硝酸银烧灼，直接烧烙和电烙，在角膜圆锥顶端造成疤痕，使病变停止发展。
为了增加视力，Knapp(1929)还在角膜中心的疤痕上进行了刺墨术和光学虹膜切除术。
但是上述方法，效果都不好，近年来除了应用角膜接触镜之外，还兴起了两种手术，即角膜热成形术和角膜移植术。
（1）角膜热成形术 自1973年Gasset及其同事应用角膜热成形术以来，在临床上取得了很好的效果。据Gasset等59例术后随访二年的结果，术后中心视力常可达到0.6以上。其适应证：
角膜圆锥的顶端没有疤痕，厚度为正常角膜的0.5或0.5以上。
用接触镜矫正不良或不能长期配戴接触镜者。
进展迅速的圆锥角膜，放置角膜接触镜后有前或后弹力层破裂倾向者。
圆锥角膜中央虽有轻微疤痕，但角膜仍有05正常厚度者，也可先用热成形术，如不成功，再用穿透性角膜移植。
由于后弹力膜有巨大裂孔导致角膜大面积水肿，无法进行角膜移植者，可先作角膜热成形术，使裂孔闭合，水肿范围缩小，便于下一步角膜移植。
因精神状态不能接触角膜移植或移植后处理有困难的病例（如Down氏综合征）。角膜热成形术是用热进行角膜重建，是一个新的刺激疗法，角膜表面受热后，胶原纤维组织收缩，减少屈光度和散光，使角膜弯曲度趋向正常，此法最大的优点是并发症少，而且失败之后还可以作角膜移植，毫不影响预后。
（2）角膜移植术
板层角膜移植 对于要进行穿透性角膜移植或热成形术失败的病例都可以进行板层角膜移植。近年来由于应用了显微手术和不带内皮的全厚角膜瓣，所以在术后获得了更好的视力。1977年Пучковская等人对急性圆锥角膜推荐了一个的术式。他们先用刮刀将受眼角膜上皮剥掉，在中心旁刺一小孔，将房水放出，角膜随即变术，然后从尸体角膜上取一带多个舌状巩膜瓣的板层角膜，移植于受眼，用“U”字形缝线将舌状巩膜瓣固定，再将它分离的结膜盖于巩膜瓣上。术扣角膜有轻度水肿，很快消退，角膜弯曲度恢复正常。
穿透性角膜移植 当圆锥角膜发展到后期，应采取穿透性角膜移植。现在多采用7.5～8.5毫米直径的移植片。因为移植片太大，术后免疫排斥反应及合并症都比较少；如果太小，则圆锥不能得到矫正。据Keates等（1972）报告，应用穿透性角膜移植术治疗25例（27眼）圆锥角膜，中层得年龄在15～58岁间，20眼用了8.0毫米直径环钻，7眼用了7毫米。术后有22眼矫正视力达0.5～0.6，5眼为0.3～0.4。
治疗方案
圆锥角膜是能够治疗的，目前国际上公认的治疗圆锥角膜的四种方法分别是：
1.RGP（角膜硬性接触镜）；
2.Intacs角膜基质环植入手术；
3、CXL（核黄素治疗）
4.PKP（穿透性角膜移植手术）。
RGP角膜接触镜：一般在圆锥角膜的亚临床期选择（就是发病早期），但是对于RGP的佩戴好多人无法耐受，一些患者佩戴这种眼镜会诉说眼睛磨痛，易物感，有些患者因为存在难以忍受的感觉，因此放弃了戴眼镜的治疗。国外眼科临床大量的病历已经证实隐形眼镜有可能引起角膜变薄，所以不建议进入临床期的圆锥角膜患者选择。不良的配戴会加速角膜进行性变薄和导致角膜中央瘢痕形成。
Intacs角膜环植入手术：世界上广泛采用的一种可逆，可调的一种手术方法。植入的部位在角膜的旁中央区，不伤及中央角膜，不损失任何的角膜厚度，不影响后续的治疗。作用原理是通过角膜环的植入给我们薄弱的角膜有力的“支撑”，稳定角膜，改善不规则的角膜地形，降低角膜曲率，提高我们的视力，改善视觉质量。但是这种治疗的唯一缺点就是手术价格和材料比较贵。
PKP（角膜移植手术）：终极的圆锥角膜解决方案，因其术前很难保障供体的角膜质量（捐献角膜的质量很难保证），并且术中及术后的诸多严重并发症，无法克服的术后不规则散光和高排异反应，成为角膜移植手术是我们目前采取的不得已的一种选择。这种手术一般多被圆锥角膜晚期的患者所选择。
CLX（核黄素交联治疗）：主要是通过紫外光联合核黄素的治疗，增强角膜胶原纤维的机械强度和抵抗角膜扩张的能力，阻止圆锥角膜的进一步发展，并且，可以解决100-150左右的屈光度数，临床用于配合角膜环的治疗，巩固其治疗效果。
预防常识
圆锥角膜是一种发育性角膜异常，多在青春期逐渐发生视力下降，偶有钝挫伤诱发急性圆锥角膜形成者，晚期一般眼镜不能矫正，无论何种程度的圆锥角膜，药物治疗均不能根治。早、中期可配戴接触镜改善视力，晚期应首选角膜移植，成功率达90%。
参考
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