桡神经损伤
桡神经损伤，桡神经起于颈段5-8髓节，也常常有胸段；髓节神经根参加，支配桡侧伸腕、伸指诸肌和前臂背侧直至腕关节桡侧缘的皮肤。桡神经贴近骨质，此处肱骨骨折时，桡神经易受损伤。骨痂生长过多或桡骨头脱臼也可压迫桡神经，手术不慎也可损伤此神经。
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疾病原因
1、肱骨骨折。2、手术不慎。3、骨痂生长过多或桡骨头脱臼也可压迫桡神经。
（1）运动：上臂桡神经损伤时，各伸肌属广泛瘫痪，出现腕下垂，拇指及各手
指下垂，不能伸掌指关节，前臂有旋前畸形，不能旋后，拇指内收畸形。（2）感觉：桡神经损伤后，手背桡侧半、桡侧两个半指、上臂及前臂后部感觉障碍检查：常规物理检查。治疗：根据伤情采用神经减压、松解或缝合术。必要时用屈肘，肩内收前屈及神经前移等法克服缺损。如缺损多则作神经移植术。
臂丛后束分出腋神经后，即向下延续为桡神经。在大圆肌平面分出肌支支配肱三头肌和肘肌，然后主干进入肱骨的桡神经沟。在肘关节上方发出分支到肱桡肌和桡侧腕长伸肌，在肱骨外上髁平面分为深支和浅支继续下行，支配前臂背侧肌群。
在上肢周围神经中，桡神经最易遭受外伤。其损伤多数是肱骨干骨折所引起。此外，腋杖压迫、上肢置于外展位的手术、桡骨颈骨折及大量骨痂生成等都可损伤桡神经。
1.由于桡神经在上臂贴近肱骨在前臂也较靠近桡骨因而骨折时常同时受伤；在骨折愈合过程中也常被埋于骨痂中。
2.牵拉或压迫而使其受伤例如上肢外展过久或头枕上臂入睡等。
3.枪弹伤，切割伤。在战时或角斗时直接致伤。
4.手术损伤：例如桡骨头切除术或肱骨手术时致伤。
病状体征
桡神经来自后束，在腋动脉之后，于肩胛下肌、大圆肌表面斜向后下，绕经肱
骨后方桡神经沟至臂外侧，
沿肱三头肌外侧头下行。桡神经在腋部发出数支至肱三头肌，然后在肱肌与肱桡肌之见之肘前外侧，于肘上发出分支至肱桡肌和桡侧腕长伸肌。
继之于肱桡肌与桡侧腕长伸肌之间进入前臂，分成深、浅两支，浅支与桡动脉伴行，在肱桡肌深面于桡骨茎突上5cm转向背侧，至手背桡侧及桡侧三个半手指皮肤。深支又称骨间背侧神经，在进出旋后肌之前发出分支至桡侧腕短伸肌，穿经旋后肌并于其下缘分成数支，支配旋后肌、尺侧腕伸肌、指总伸肌、食指和小指固有伸肌、拇长展肌和拇长、短伸肌。神经损伤后导致相应的功能障碍。
桡神经在肱骨中、下1/3交界处紧贴肱骨，该处骨折所致的桡神经损伤最为常见，主要表现为伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障碍及手背桡侧和桡侧3个半手指背面皮肤，主要是手背虎口处皮肤麻木区。
典型的畸形是垂腕。如为桡骨小头脱位或前臂背侧近端所致骨间背则神经损伤，则桡侧腕长伸肌功能完好，伸腕功能基本正常，而仅有伸拇、伸指和手部感觉障碍。
临床表现
畸形
由于伸腕、伸拇、伸指肌瘫痪手呈“腕下垂”畸形。肘以下平面损伤时，由于桡侧伸腕肌分支已发出，故腕关节可背伸，但向桡偏，伸拇伸指不能。
感觉
损伤后在手背桡侧、上臂下半桡侧的后部及前臂后部感觉减退或消失。
运动
上臂桡神经损伤时，各伸肌属广泛瘫痪，肱三头肌、肱桡肌、桡侧腕长短伸肌、旋后肌、伸
指总肌、尺侧腕伸肌及食指、小指固有伸肌均瘫痪。故出现腕下垂，拇指及各手指下垂，不能伸掌指关节，前臂有旋前畸形，不能旋后，拇指内收畸形。
检查肱三头肌及伸腕肌时，均应在反地心引力方向进行。拇指失去外展作用，不能稳定掌指关节，拇指功能严重障碍。因尺侧腕伸肌与桡侧伸腕长短肌瘫痪，腕部向两侧活动困难。前臂背侧肌肉萎缩明显。
在前臂背侧桡神经伤多为骨间背神经损伤，感觉及肱三头肌，肘后肌不受影响，桡侧腕长伸肌良好。其他伸肌均瘫痪。
疾病诊断
1、有外伤史。
2、肘以上完全性损伤者，不能伸腕、伸拇、伸指及外展
桡神经损伤
拇，呈垂腕畸形。手背虎口处感觉障碍。
3、肘以下完全性损伤者，感觉无影响，不能伸拇、外展拇及伸指，无垂腕畸形。
4、肌电图检查有助于诊断。
5、腕下垂和腕关节不能背伸。
6、拇指不能桡侧外展，掌指及指间关节不能伸直或过伸。
7、手指掌指关节不能背伸。
8、手指桡侧皮肤感觉多数是减退，有少数是正常或缺失。
9、神经损伤平面在腋上时肘关节不能伸直。
10、肱桡肌及前臂背面或上臂后面的伸肌群肌肉萎缩。
疾病治疗
推拿治疗
（1）常用穴位及部位曲池、手三里、阳溪、合谷、外关、阳池诸穴，及前臂背侧。
（2）常用手法滚法、拿法、指揉法、捻法、抹法、摇法、擦法等。
（3）操作方法患者取仰卧位或坐位，医生可取坐位或立位。在前臂背侧施以滚法
从近端到远端直至手背及手指背侧，上下多次往返滚动，治疗重点是前臂伸肌群约10分钟。拿前臂伸肌与指揉曲池、手三里、阳溪、外关、阳化诸穴，拿合谷相结合，并交替使用，约5分钟。分别捻、抹拇、食、中、环、小指诸掌指，及指间关节，摇动腕关节及诸掌指关节，以防止诸指呈半屈曲位僵直性挛缩。最后以擦法施以前臂桡侧背部，以热力度结束治疗。
手术治疗
手术步骤：显露桡神经的远、近端在4倍手术显微镜下探查：
(1)神经粘连松解术：
术中见神经连续性好，周径稍粗大，光泽丧失，有黑褐色改变，弹性差，行神经外膜、束膜松解，并周围得保松注射1ml。
(2)神经直接吻合
：两端无明显缺陷，做直接束外膜缝合，吻合口无张力。
(3)神经移植术：
当神经两断端间缺损大于周径的4倍时，则行神经移植术。术中取腓肠神经，做电缆式缝合。合并骨折者同时行骨折内固定术。术后用石膏托制动于腕关节背伸20°-30°，指关节伸直。固定时间4周左右。术后常规用抗生素、神经营养药（维生素B6、维生素B1、地巴唑及弥可保），并用电刺激治疗，同时指导患者康复，防止关节僵硬、肌萎缩。
手术方法介绍
神经内、外膜松解术：显露神经两断端，在4倍手术显微镜下探查，发现神经连续性存在，但周径改变、变粗、颜色失去光泽，呈黑褐色改变，质地变硬、纤维化、弹力差。说明神经内有瘢痕形
成，除此之外，神经表面有束带压迫、水肿、纤维化，与周围粘连形成瘢痕，术中结合应用电刺激及肌电图检查，证实桡神经纤维传导功能存在，所以采用神经内、外膜松解术，并于术中行电刺激治疗5-10min。桡神经缝合术：当神经完全断裂，缺损小于神经干周径4倍，行神经断端直接吻合（束外膜缝合术）。断端间吻合口不要缝合太紧，仅仅相接触即可，利于轴浆流的通过，促进神经再生。
桡神经移植术：神经缺损大于神经周径的4倍，周围软组织条件许可时作I期神经移植，取腓肠神经，作二股或三股行电缆式移植。
影响桡神经修复疗效的几个因素：桡神经损伤手术修复总的疗效是满意的，该组病例的总优良率达84%。影响其疗效的主要因素有：(1)在黄金时间内修复，最好时机是<6个月。(2)手术探查修复时应在显微镜下操作，采用无创技术。(3)术中应用电刺激技术及肌电图检测，准确判断桡神经损伤的性质、病损类型及神经损伤的范围长度。(4)在行桡神经端-端吻合术或桡神经移植术时，吻合口不可太紧，只要相接触即可。因为远断端在神经修复过程中，有趋化因子分泌，诱导神经纤维长入远断端，而且有利于轴浆流的通过，利于神经的再生。(5)神经吻合口张力不能太大，否则影响神经血供及轴浆流的通过，影响其神经再生。
注意事项
术中、术后合理有效运用抗生素，积极控制和预防感染。一旦发生坏死、感染，应尽早去除坏死组织，清除感染部分，充分引流，坚持换药，同时可行创面分泌物培养加药敏指导用药，待感染得到控制，创面肉芽生长良好后再Ⅱ期植皮。
（1）、注意受区包扎不当
受区包扎不均匀，不是软包扎，造成皮片不能均匀压迫，
凡士林油膏
与局部创面接触不严密，影响皮片存活率；创面底层凡士林油膏太多，影响凡士林纱布上网眼的通透性，影响软包扎的虹吸作用引起渗液浸涝皮片，造成感染，皮片坏死导致失败。
术后包扎给予均匀松软的软包扎，创面凡士林纱布需保持其网眼通畅及纱布的油性，软包扎均匀压迫皮肤使创面与皮片紧密接触，同时减少压包与皮片粘连，充分发挥软包扎的虹吸作用，保持创面干燥，促进皮片存活。
（2）、要重视合并症的发生
患者因就诊时合并休克，同时有颅脑损伤，在纠正休克时未注意颅脑外伤方面的诊治，最后导致患者病情恶化，虽经抢救成功，但亦是教训。
对有严重合并症患者，应以救命为主，首先抢救患者的生命，待患者生命体征平稳后再做进一步处理。对于大面积皮肤撕脱伤患者，不仅要注意皮肤损伤的检查、还要注意全身与局部的检查，只有全面的检查，重视合并症的发生，才能确定全面的诊断和治疗方案。
（3）、注意术后护理不当
术后过早的活动或过早的更换敷料，可引起皮片移动、血痂变硬压迫局部皮肤、敷料湿染浸涝皮片，均影响皮肤与创面的血运重建，引起皮片失活，修复失败。术后应给予适当的制动，敷料
首次更换应在敷料干燥情况下以1周左右为宜，可防止因皮片移动而引起皮片坏死。但如敷料全部或大部分湿染，则应更换敷料，以松软均匀压迫为宜，发挥包扎之均匀压迫虹吸作用，保持创面干燥，促进皮肤创面微循环血运重建，促进皮片存活。
（4）注意用药
引起神经损伤的药物主要有：青霉素、庆大霉素、卡那霉素、红霉素、安乃近、氯丙嗪、硫喷妥那、氯化钙、阿托品、普鲁卡因、50%葡萄糖等，不同药物对神经的损伤程度不同。实验研究与临床资料表明，抗生素对神经的损伤作用最为明显，表现为在较短的时间内髓鞘结构破坏，轴突内大量空泡形成，细胞器大部分消失，神经传导速度减慢50%以上，肌肉明显萎缩，甚至出现肢体溃疡。硫喷妥那类为强碱性药物，对组织有强烈的刺激性，漏至血管外达神经周围后即引起神经急性水肿，神经营养血管痉挛，继而导致周围组织增生粘连。50%葡萄糖为高渗溶液，到达神经周围后使局部形成高渗高压环境，神经组织脱水皱缩，细胞膜对离子的通透性发生改变，从而影响神经的传导功能。
（5）处理
a、及时诊断 凡注射中或注射后12h内出现不能解释的肢
卡那霉素
体剧痛、放射性疼痛、麻木、运动障碍等症状，应高度怀疑注射性神经伤的发生，应立即停止在该部位注射。
b、药物治疗 全身应用神经营养药物如激素、多种B族维生素、细胞色素C、能量合剂、神经生长因子等治疗。对药液外渗造成的神经损伤局部可用0.25%奴夫卡因或透明质酸酶环封。
c、物理治疗 局部可给予红外线、电磁波、TDP、按摩、活血化淤、舒筋活络药液离子导入等治疗。
d、护理重点 疼痛剧烈者可给予镇痛药；预防腕下垂、足下垂、足内翻等畸形，应使用石膏托、木鞋等进行肢体功能位固定；为防止关节挛缩和肌肉废用性萎缩，对肢体应给予定时按摩、被动活动，鼓励患者多作主动活动。注意观察受损神经恢复情况，若神经损伤逐渐加重，应进行早期手术松解或晚期病损段神经切除、自体神经移植或神经移位。
康复治疗
桡神经损伤后感觉障碍不明显，但运动障碍很严重。康复的重点为恢复运动功能。应用支具使腕背伸30度、指关节伸展、拇指外展，并进行被动运动，以避免关节强直和肌腱挛缩。如已经发生了挛缩，则可进行被动牵伸、按摩、超声波治疗、中频电疗、温热治疗等。伸腕伸指肌的锻炼方法较简单，应鼓励病人回家后继续锻炼。