肝破裂
肝破裂 hepatorrhexis,rupture of liver
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疾病分类
疾病概述
肝破裂是腹部创伤中的常见病，右肝破裂较左肝为多。 肝位于右侧膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保护，一般不易损伤，但由于肝脏质地脆弱，血管丰富，而且被周围的韧带固定，因而也容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血。在肝脏因病变而肿大时，受外力作用时更易受伤。肝损伤后常有严重的出血性休克，并因胆汁漏入腹腔引起汁性腹膜炎和继发感染。
疾病描述
肝破裂在各种腹部损伤中约占15％左右。一般来说，右肝破裂较左肝为多。
症状体征
肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征较为明显。肝破裂后．血液有时可能通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血(即胆道出血)。
疾病病因
病理生理
肝外伤的病理分类：
③中央型裂伤：深部实质裂伤，可伴有或无包膜裂伤。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，但中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿。根据损伤的范围和程度。又将肝外伤分为六度，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ度为严重的肝外伤。
诊断检查
见腹部损伤。
治疗方案
手术处理：
1．暂时控制出血．尽快查明伤情：一旦决定手术．应迅速剖开腹腔。争取控制出血的时间。手术切口应足够大，以便充分显露肝。进入腹腔后，往往由于出血汹涌。影响探查伤情。此时，术者应迅速在肝十二指肠韧带绕—细导尿管或细的条带，将其缩紧，阻断入肝血流。同时，第一助手用吸引器将腹腔内积血吸尽。迅速剪开肝圆韧带和镰状韧带，在直视下探查左右半肝的脏面和膈面。需要指出的是，在探查过程中，一定要避免过分用力牵拉肝，以免加深撕裂肝上的伤口，造成更大量的出血。如果在入肝血流完全阻断情况下，肝裂口仍有大量出血．说明有肝静脉或腔静脉损伤。以纱布垫填塞伤口，压迫止血，并迅速剪开受伤侧肝的冠状韧带和三角韧带。显露第二或第三肝门，予以查清。然后根据肝受伤情况，决定选择何种手术方式。 在肝外伤的手术处理中，常温下阻断入肝血流是最简便、最有效的暂时控制出血的方法．临床上已广泛应用。在正常人。常温下阻断人肝血流的安全时限可达30分钟左右；肝有病理改变(如肝硬变)时，阻断入肝血流的时限最好不要超过15分钟。
2．肝单纯的裂伤，裂口深度小于2cm，可不必清创。予以单纯缝合修补即可。对于严重的肝外伤，彻底清创和止血是手术的关键步骤之一。因为肝伤口处很可能有失活的肝组织，创口内可能有肝组织碎块或异物，伤口深处很可能有恬动性出血等，若不予以彻底清创，清除失活的肝组织及异物。就有可能导致不良后果。清创时，通常在常温下暂时阻断第一肝门，然后用电刀切开损伤处创缘的肝包膜，用手指法断离失活的肝组织直至正常肝实质。清除毁损的肝实质后，可显露出肝断面处受损伤的血管及胆管，钳夹后予以结扎或缝合。较大的血管(门静脉、肝静脉)支或肝管损伤，用5-0无损伤针线缝合修补。解除肝门阻断，观察3-5分钟。确认已彻底清除及完全止血后，用一带蒂大网膜条填入肝创口内，再将肝创缘于以褥式缝合。
3．如肝损伤严重，应作清创性肝切除，尽可能多地保留正常肝组织死亡率和术后并发症的发病率。
4．纱布块填塞法仍有一定的应用价值。近年来的经验表明，在有些情况下，如由于医院的条件或技术能力等原因，不能对严重的肝外伤进行彻底止血手术者，为了尽快地控制肝创口出血，挽救病人的生命，此时应采用纱布填塞，可为转送上级医院争取再次手术赢得时间。又如，由于大量的失血及大量输入库存血，出现凝血机制紊乱，肝创面大量渗血而难以控制，此时应立即用纱布填塞压迫止血，终止手术。过去认为，为了防止继发感染．用于填塞止血的纱布应于术后3-5天内逐渐拔除。现在看来，这一期限太短．是拔除纱布后发生再出血的重要原因。作为填塞止血的纱布可在术后7～15 天内逐渐取出。填塞纱布时．可在其周围放置2-3根引流管，以便及时将肝创面周围的渗出物排出，是防止局部继发感染的有效措施。
非手术治疗
非手术治疗的指征：
①入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查。
②血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率低于100次/分。
③无腹膜炎体征。
④B超或CT检查确定肝损伤为轻度(Ⅰ～Ⅱ度)。
⑤未发现其他内脏合并伤。在保守治疗过程中，还必须明确如下两点：
①经输液或输血300-500ml后，血压和脉率很快恢复正常，并保持稳定。
②反复B超检查，证明肝损伤情况稳定，腹腔内积血量未增加或逐渐减少。但对于非手术治疗指征不确切或把握性不大时，一定要慎用。
疾病预防
避免致伤因素。
用药安全
1、卧床休息，控制饮食，应用止痛药、止血剂及抗菌素，严密观察脉搏、呼吸、血压及全身状况。
2、开放性损伤时应先用清洁布料填塞和包扎止血。
3、休克患者应取平卧位、头稍低，注意保暖和保持呼吸道通畅，并急送医院抢救。
4、经上述紧急处理后应速送医院进行紧急手术治疗。